循热追踪结果发现是这种少见病
讲者介绍沙巍，同济大医院结核科主任，结核病临床研究中心主任，中华医学会结核病分会常委，上海市医学会结核病专科分会主任委员。
01病情简介女性，54岁，年5月26日入院
主诉:发热伴乏力纳差近三周
现病史:入院前三周左右(年5月5日)劳累后发热，体温38°C。胸部CT显示两下肺炎性病变，口服抗生素,症状无好转，体温最高39°C,伴畏寒、乏力、纳差,无寒战，咳嗽、咳痰症状不明显。来我院急诊,抗感染治疗疗效不佳。为进一步诊治收治入院。
自本次发病以来，精神欠佳,食欲下降，睡眠尚可,大便如常，自诉近3天来排尿困难，体重未见明显下降。
既往史:高血压服药控制良好
门急诊治疗经过:
5月8医院:头孢克洛、连花清瘟胶囊口服5月16医院:可乐必妥+头孢他啶静脉滴注
5月21医院急诊:头孢他啶+莫西沙星静脉滴注
5月26医院收治入院
体检:无阳性体征
02病因——发热待查发热待查的定义：
发热持续3周以上，口腔体温至少3次38.3。C(或至少3次体温在1d内波动1.2°C),经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病。引起经典型发热待查的病因超过种，可以归纳为以下4类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病、其他疾病。03诊治流程第一阶段筛查发热待查诊治专家共识,中华传染病杂志,35(11)
第一阶段主要进行三大常规的检查：生化、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、血培养、尿培养、降钙素原、DIC、血沉、CRP、免疫固定电泳、免疫球蛋白、流式细胞、自身抗体谱、肿瘤标志物、HIV、梅*、肝炎、ECG、腹部和全身淋巴结超声、胸部CT。
筛查结果●-05-26，肺功能血气:pH7.47↑,二氧化碳分压38.6mmHg,氧分压77mmHg↓,氧饱和度96.5%。
●-05-27，生化:肝、肾功能正常，钾2.88mmol/L↓，钠.1mmol/L,氯97.8mmol/L↓●-05-27，血常规:血红蛋白.0g/L,白细胞3.65*10^9/L,中性细胞%60.2%,淋巴细胞%25.8%，血小板*10^9/L.
●尿、粪常规:正常
●特定蛋白检验报告:免疫球蛋白G13.50g/L,免疫球蛋白A3.79g/L,免疫球蛋白M0.53g/L，免疫球蛋白E96.20IU/ml,补体C-30.83g/L↓,补体C-40.21g/L,转铁蛋白
1.93g/LI,C-反应蛋白3.1mg/L抗链球菌溶血素“O"50.6IU/mL,类风湿因子8.4IU/mL,结核抗体阴性。
●风湿+白介素检验报告:自免全套阴性
●-05-28，放免报告单检验报告:三碘甲状腺原氨酸1.0nmol/L,T4(甲状腺素).7nmol/L,FT3(游离T3)2.06pmol/L，FT4(游离T4)14.7pmol/L,TSH(促甲状腺激素)0.20mlU/L↓。
●QFT检验报告:结核杆菌T细胞免疫反应阴性。
●-05-29，血培养微生物检验报告:阴性。
●-05-30，血沉检验报告:红细胞沉降率4mm/h。
5月25日（来院前一天胸部CT）病灶少，右下叶少量阴影。
经验性治疗（抗病*治疗）：美洛西林舒巴坦。
第三天体温没有完全下来，进行抗感染治疗：加莫西沙星。
体温仍未好转，再进行抗病*治疗：加达菲，无好转迹象。
总结患者不愿意做一些创伤性检查，气管镜也不愿意做。
04第一阶段没有效果，进行诊治流程第二阶段第二阶段主要进行一些针对性的检查，不同病因的侵入性检查？发热待查诊治专家共识,中华传染病杂志,35(11)
重点：进行针对性的有创检查，完成诊断的两大核心问题，
定性：出了什么问题
定位：什么部位出了问题
定性1、烟曲霉的可能性
-06-01放免报告单检验报告:甲胎蛋白2.52ug/L,癌胚抗原1.65ug/L,神经烯醇化酶17.10ng/ml,铁蛋白.76ng/ml↑,糖类抗原CA.47U/ml,糖抗原CA.31U/ml,
CYFRA21-10.65ng/ml,糖类抗原CA.52U/ml,糖类抗原CA72-41.34U/ml,鳞癌抗原1.13ng/ml.
-06-01血常规:血清淀粉样蛋白A3.26mg/l,血红蛋白.0g/L,白细胞3.81*10^9/L,中性细胞%76.1%↑，淋巴细胞%13.4%↓，单核细胞%8.4%↑，血小板*10^9/L。
-06-01生化:正常。
-06-01隐球菌荚膜抗原:阴性
2、宏基因组检测
葡萄球菌有15个序列。结核分枝杆菌，只有一个序列。
疱疹病*（不作为致病病*考虑）
定位1、因为患者有排尿困难，进行神经方面的检查
-06-04MR检查报告:头颅脑内少许缺血灶。
-06-12MR检查报告:颈椎颈椎退变:C3-6椎间盘突出。
-06-12MR检查报告:胸椎胸椎未见明显异常。
2、PET-CT
●肺里面存在高代谢情况，
●锥体，从颈椎到胸椎存在高代谢情况，基本定位，其颈椎椎体里面存在问题。
此时患者症状体征
?体温中低热为主
?体温高时有头部胀痛
?下肢乏力及胸部以下皮肤麻木
?出现尿潴留
?体征:无阳性体征
第二阶段总结总体感觉是以感染性为主：金葡菌、结核菌、真菌。
05治疗经过-06-03HREZ诊断性治疗,体温逐渐正常
-06-05腰穿，压力正常,（因为患者做腰穿下肢已经没有力气了，因此之前考虑到可能会有下肢瘫痪的风险，所以没有做。）
-06-06CSF常规:颜色淡*,透明度透明，薄膜无，潘氏蛋白定性实验3+,白细胞43.0*10^6/L,单个核细胞97.6,多个核细胞2.4。
-06-06CSF生化:糖2.3mmol/Ll,乳酸脱氢酶39U/L↑,腺苷脱氨酶7.U/L,总蛋白mg/l↑,氯.0mmol/Ll.
最后诊断为结核性脊髓炎，非常少见，没有结合中枢神经系统（没有颅内结核）。
进一步治疗?调整抗痨治疗:-6-6异烟肼加量至0.6
?加强抗炎治疗:-6-11加用倍氯米松4mg
?因排尿困难缓解缓慢:-6-17加用莫西沙星
-6-23加用利奈唑胺。
?因尿潴留，-7-20医院
一腰穿常规:白细胞18.0*10^6/L,单个核细胞88.9，多个核细胞11.1.
一腰穿生化:糖2.9mmol/L,腺苷脱氨酶7.50IU/L,总蛋白mg/I,氯.0mmol/L-CSF行NGS:阴性
经MDT讨论，仍考虑结核性脊髓炎,未更改治疗方案
?-8-20医院门诊就诊,排尿困难好转,改为HREZ抗痨
06本次病例里的一些细节发热很简单，但是确定病因需要一定的功底1、需要熟悉特征性体征。
2、要了解指南里面的一些罕见病
高通量测序——寻找病原体新利器病原宏基因组学(mNGS)
依托高通量测序(NGS)技术的快速发展，
——以微生物学为基础，
——以生物信息学为技术手段,
——以解决临床医学问题为目的而诞生的一项技术转化。
特点:
◆不依赖传统微生物培养
◆无需提前假设预判疑似致病微生物
◆无偏倚，广覆盖
◆快速、灵敏、准确
注意事项
mNGS具有比传统病原微生物检测技术更强大的效能，但不能完全取代常规的检测技术，与传统方法联合使用可以提高病原体诊断的敏感性和特异性。
mNGS检测报告中提示某种/某些微生物检出，表示检测到该病原微生物;在排除背景菌、污染菌和定植菌的情况下，可以考虑该微生物是致病病原体.
mNGS对胞内菌和厚壁微生物检出率低，因此即使在检测报告中某些胞内菌/厚壁菌检出序列数不高，也要考虑其为致病病原体的可能。
对于罕见病原体、胞内菌等，可能因检出序列数少、微生物丰度低，在报告中未能列举，如果临床有疑似特殊病原体的感染，可以追溯原始数据库进行查询。
评估mNGS在结核分枝杆菌感染中的诊断效果医院张文宏教授团队进行了一项成人前瞻性研究,评估mNGS在多种临床样本中检测结核分枝杆菌的诊断性能，并与GeneXpertMTB/RIF分析(Xpert)、传统诊断方法进行比较。
与传统方法相比，mNGS和Xpert联合使用总体上具有优势，显著提高了MTB和其他病原体的病因诊断。
抗结核治疗显著降低了培养、Xpert和mNGS的诊断效能，这一结果突出了在经验治疗前收集样本的重要性。
结核性脊髓炎很少见?中枢神经系统结核发病率由高到低依次为结核性脑膜炎、脑实质结核和脊髓结核,后者又称为结核性脊髓炎，国内外均鲜有报道，常在免疫抑制人群中发生。
?常常合并颅内结核和肺结核，单纯发生在脊髓非常罕见。
?下肢功能障碍及截瘫是脊髓结核的常见症状,可表现为完全或部分脊髓横贯性损害，如截瘫、感觉障碍和大小便功能障碍等。
?脊髓结核以颈段和胸段最常见，磁共振T1加权像上为等信号或低信号，T2加权像上为片状或环形高信号，部分可见脊髓肿胀,提示脊髓水肿或肉芽肿形成,结核空洞和结核瘤少见。
?治疗:强效全身抗结核治疗防止截瘫等后遗症出现，早期应用激素,脑脊液置换术疗效不确切。
中华医学杂志，,98(10)
影像学特征：
CID:67(1July)
07总结1.发热待查是一类考验感染科医生功底的疾病。
2.通常需经过两个阶段的检查寻找PDC。
3.根本原则是疾病的定性和定位。
4.对于疑难病例采用新技术进行深入筛查。
5.对于罕见疾病要有一定的认识。
在这个病例中，医生在第二阶段的定位定性诊断思路很明晰，用药考虑周旋，每一步诊断都有迹可循，展示了深厚的医学功底，是一次很好的示范。
08专家点评吴琦教授（中华医学会结核病学分会副主委）：发热待查是一个相当棘手、相当难查的病，发热原因不明，实际上是一个很大的体系，病人在发烧，医生也像“热锅上的蚂蚁”，也因此，这种病医生都不太愿意接手。沙教授这次的分享给大家很多启示。一方面，以往相对简单的查体，其实是能发现很多蛛丝马迹的，大家要善于观察，细致分析；另外，第二阶段定位定性，诊断思路明晰，很有借鉴意义；最后，发热待查的定义一定要用国际通用的概念，我们国家大部分测的是腋下体温(37.3)，国外大部分是口表体温（37.8）,测温位置很重要。这在今后在工作当中也是需要注意的。
杜娟教授（中华医学会结核病学分会副主委）：沙教授分享的这个病例非常精彩，我们这份病例刨根问底，想尽一切办法搞清楚发热的病因是什么，思路非常清晰，完全按照规范在走，一步步检查和治疗，最后诊断出为结核性脊髓炎。通过这个病例有很大的收益，我们在今后工作中发热的问题需要想到各种问题，但通常很难想到结核性脊髓炎，感谢沙教授带来的病例分享。
讲者
沙巍
点评
吴琦，杜娟
文字整理及讨论撰写
杨恒
审核
卢水华
编辑
姚珊
病例收集
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