姓名*：????????????????（患儿家长姓名：?????????????）
有效证件号*：?????????????????????????????????????????????????????性别*：??男??女
出生日期*：???????年????月????日（如出生日期不详，实足年龄：?????????年龄单位：?岁?月?天）
工作单位（学校）：??????????????????????????????????????????联系???????????????????????
病人属于*：??本县区??本市其他县区??本省其他地市??外省??港澳台??外籍
现住址（详填）*：?????省???????市?????县（区）???????乡（镇、街道）????村??????（门牌号）
人群分类*：
?幼托儿童、?散居儿童、?学生（大中小学）、?教师、?保育员及保姆、?餐饮食品业、?商业服务、?医务人员、??工人、?民工、?农民、?牧民、?渔（船）民、?干部职员、?离退人员、?家务及待业、?其他（）、?不详
病例分类*：(1)??疑似病例、?临床诊断病例、?确诊病例、?病原携带者
??????????(2)??急性、?慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）
发病日期*：???????????年????月????日
诊断日期*：???????????年????月????日????时
死亡日期：???????????年????月????日
甲类传染病*：
?鼠疫、?霍乱
乙类传染病*：
?传染性非典型肺炎、艾滋病（?艾滋病病人?HIV）、病*性肝炎（?甲型?乙型?丙型?丁肝?戊型?未分型）、?脊髓灰质炎、?人感染高致病性禽流感、?麻疹、?流行性出血热、?狂犬病、?流行性乙型脑炎、?登革热、炭疽（?肺炭疽?皮肤炭疽?未分型）、痢疾（?细菌性?阿米巴性）、肺结核（?利福平耐药?病原学阳性?病原学阴性?无病原学结果）、伤寒（?伤寒?副伤寒）、?流行性脑脊髓膜炎、?百日咳、?白喉、?新生儿破伤风、?猩红热、?布鲁氏菌病、?淋病、梅*（?Ⅰ期?Ⅱ期?Ⅲ期?胎传?隐性）、?钩端螺旋体病、?血吸虫病、疟疾（?间日疟?恶性疟?未分型）?人感染H7N9禽流感
丙类传染病*：
?流行性感冒、?流行性腮腺炎、?风疹、?急性出血性结膜炎、?麻风病、?流行性和地方性斑疹伤寒、?黑热病、?包虫病、?丝虫病、?除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、?手足口病
其他法定管理以及重点监测传染病：
订正病名：??????????????????????????????????????????????退卡原因：???????????????????
报告单位：??????????????????????????????????????????????联系???????????????????
填卡医生*：???????????????????????????????????????????填卡日期*：???????????年????月????日
备注：
《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明
卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应当和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。
有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、*官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。
工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。
联系填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病医院所在地区的关系。
现住