文献
菌阴肺结核的检查及诊治重要性（节选）
许磊，*
文章编号：-()06—-02
菌阴肺结核是指经痰涂片抗酸染色和痰培养检查分枝杆菌均为阴性的活动性肺结核类型，约占全部肺结核的40%-60％，是结核病控制工作中不可忽视的重要群体。由于实验室条件的限制，只有少数实验室能进行分枝杆菌的菌种鉴定，故只要是痰涂片抗酸染色或分枝杆菌培养阳性即可直接诊断为涂阳或菌阳肺结核。我国一直将结核病控制工作的重点放在菌阳尤其是涂阳的肺结核类型，最大限度的减少了结核病的传染源，控制了结核病疫情的发展势头。但近年来的流行病学抽样调查显示结核病疫情的控制并不理想，尤为引人注目的是耐多药结核的疫情表现了大幅度的攀生。菌阳肺结核为什么会一直居高不下？耐多药肺结核攀生的根源在哪里？菌阴肺结核究竟期间扮演什么角色？加强菌阴肺结核的诊断和治疗对结核病的控制会产生什么影响呢？
菌阴肺结核的传染性
众所周知结核分枝杆菌主要由空气传播，无论传染源排菌量多少，只要被接触者吸入含有一条菌的微滴并在肺泡中种植，即被感染甚至发病。由传染性肺结核的患者喷出的含有结核分枝杆菌的飞沫微滴传播给暴露的接触者后，其中1%～2%的接触者患活动性结核病，30％～40％的接触者成为潜伏感染者，其中10％的潜伏者会在一生中任何时候发病。对于肺内有活动性结核病灶的患者而言。都有理由将其视为传染源。现已公认痰涂片阳性的患者为主要传染源，其次视痰培养阳性的患者。至于痰涂片及痰培养同时阴性的肺结核的传染性国内外也对此有了肯定的结论。菌阴肺结核的接触者被感染的几率在7.3%～21.0%。其传染性仅低于痰培养阳性的肺结核。
痰液细菌学检查的局限性
对菌阴肺结核具有传染性的肯定已经说明菌阴肺结核排菌的可能性，痰检之所以表现为阴性，有许多因素的影响。
1、菌量的影响
每毫升痰液有1万个结核菌时。显微镜需要检查个视野才能找到1个结核菌。如每ml痰液有1x个结核菌时，显微镜检查只需要10个视野就能找到1个结核菌，可大大的提高阳性率。说明痰中细菌量越大，涂片阳性率越大。涂片阳性只说明患者排菌量很大，阴性相对较少，但不能说明不排菌。
2、受查痰次数的影响
目前世界卫生组织和我国均将涂片阴性的标准定为3次。印度结核病研究所研究显示，例肺结核患者，每例留取8份痰液涂片检查，痰涂片阳性53例，其中前3次痰标本检出46例，占涂阳患者的86.8％。说明3次涂阴的患者里，尚存一小部分涂阳的病例。
3、受痰片检查质量的影响
由于痰标本在制片、染色和镜检的过程中，受到许多因素的影响，而导致假阴性结果。要求检验人员一定要有责任心，做好质量控制。有报道提高质量后，对涂片阴性的标本进行复检，可使阳性率提高6％～14％。
4、受病变部位及病变性质的影响
肺结核早期的侵润病变，或当肺部的结核病灶尚未与支气管相同时，痰液的细菌学检查往往为阴性。对于临床细菌学而言，大量排菌常出现在患者体内结核菌获得良好的细胞外生长环境，而那些由于化疗等因素而转人细胞内厌氧代谢和缓慢生长或休眠的持留菌，存在于感染的全过程，可由于持留菌的形态学尚无明确的结论，镜检识别是困难的，更无法常规进行培养。
菌阴肺结核的诊断
据年第四次全国结核病流行病学调查，我国目前有活动性肺结核患者万例，其中涂阳患者万，而涂阴患者为万，占2/3。由于实验室条件限制，多数实验室只能做涂片染色，也就是说有2/3的肺结核患者将被漏诊。而涂阴患者的隐匿性。使其接触人数远远超过涂阳患者。涂阳患者在积极治疗下，几周内，传染性明显减低。对痰菌阴性临床诊断的肺结核患者不给予抗结核治疗。经1～3年随访有40％～60％的患者痰结核菌转阳。由于后者的传染性明显大于前者，这不单单造成肺结核人数的增加，而传染程度将进一步扩大。多种诊断要素的参与可避免菌阴肺结核的过诊和漏诊,菌阴肺结核的过诊和漏诊问题存在已久，且不可避免。由于我国开始对菌阴肺结核实施免费治疗，人为过诊的因素不容忽视。因而其它辅助检查手段对菌阴肺结核的诊断起到了重要作用。
菌阴肺结核的治疗
菌阴肺结核的传染性虽低于涂阳肺结核患者，但不表明菌阴肺结核无传染性，何况还存在痰检的质量及实验方法等因素。香港曾系统观察痰涂片检查5次均为阴性的肺结核，在不予治疗的30个月中，71％的患者细菌学培养阳性或肺部病变进展或空洞形成。无论从预防和治疗的角度都应积极治疗，早期治疗。制订以人为本的化疗方案是治疗的关键。菌阴肺结核的化疗必须在充分权衡各种影响因素和各种利弊后，充分运用循证医学的科学理念，制订一个适合于患者个体的相对灵活的化疗方案。与菌阳肺结核一样，菌阴肺结核同样遵循早期、联合、规律、全程、适量的原则。要认识到涂阴患者的诊断和治疗比涂阳患者复杂，容易产生误诊误治、过诊过治或漏诊漏治，更需要加强管理，不断总结经验和开展相应的研究。
参考文献：省略
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