第一次住院情况
现病史：
患者，男，57岁,退休司机。4年前开始反复咳嗽伴气促，症状逐渐加重，多次住院诊断“COPD并肺部感染”，抗感染有效，上述症状反复，3月前受凉后再发咳嗽、气促，症状逐渐加重，无发热、盗汗、消瘦，当地诊所输“阿奇霉素、氧氟沙星、头孢类”疗效欠佳，.1.25入院。既往史：既往诊断“陈旧性肺结核、脂肪肝、前列腺结石、颈椎病、冠状动脉硬化、血脂代谢异常、中度贫血”
个人史：吸烟30余年，2-3包/日。
婚育史、家族遗传史：无特殊。
体征：R22次/分，双肺散在哮鸣音，双下肺湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。
肺部CT：双肺感染性病变以双上肺继发性结核（部分纤维钙化）可能性大，双侧胸膜增厚、粘连，冠脉硬化。
血液化验：
血常规：WBC16.98*10^9/L、NE%94.8%、NEU16.10*10^9/L
尿常规：尿糖++
血气分析（未吸氧）：PO29.91kPa
生化：K3.47mmol/L、ALB29.6g/L、FBS14.28mmol/L、LDH.0IU/L、CRP.01mg/L
ESR81mm/h；HbA1c7.2%
PCT、BNP、TNT、凝血功能正常
术前四项-；肿瘤标志物C12-；风湿三项-；甲亢三项-
心电图：1、窦性心律TV2＞TV5V62、FCG(-)
腹部+泌尿系B超无明显异常
治疗方案：
1.特治星4.5g静滴Q8h；
2.布地奈德+乙酰半胱氨酸雾化
3.甲强龙40mg静滴QD
进一步检查：
BALF：抗酸杆菌4+；结核菌核酸检测TB-LAMP+；基因检测未见INH、RFP耐药位点；GM+
调整方案：
1.继续特治星4.5gQ8h静滴
2.停激素
3.HRftZE口服，用药第7d出现视物模糊、肢体麻木，停H、E，予大剂量VitB6静滴、Mfx0.4QD口服
4.伏立康唑mgQ12h静滴，用药第8d出现视力下降，停用
病情变化：
停伏立康唑1d后出现发热伴畏寒、寒战，体温逐渐升高，血象明显升高，自行出院。
肺部CT（出院前）：左肺病灶增多，胸水吸收
外院住院情况（.2.23-3.20）
检查：
血GM+；3次痰抗酸杆菌染色+；Xpert/RIF：结核菌核酸+，RFP耐药基因突变未检出；痰培养：白色念珠菌；神经肌电图示上下肢多发周围神经受损（运动+感觉纤维均受损，以轴索损害为主）；肺部CT提示肺部病灶较5d前增多
治疗方案：
1.HRfbZ+Lfx+AMK抗结核，因急性痛风停Z
2.相继使用舒普深、美平抗感染
3.伏立康唑抗真菌
4.复查肺部CT无变化，加Cs抗结核
病情转归：
体温仍反复，呼吸道症状缓解，3次痰抗酸杆菌染色-
第二次住院情况（.3.22-.4.29）
症状及体征：
反复发热伴咳嗽、气促，Tmax39℃，双肺闻及湿啰音、少许哮鸣音
检查：
WBC18.26*10^9/LNE%85.0%；ESRmm/h；PCT0.22ug/L；CRP.45mg/L；2次痰培养-；痰抗酸杆菌染色-；AST.8IU/L、TBA60.00umol/L、DBILB10.0umol/L；CRP76.45mg/L
治疗方案：
1.舒普深、伏立康唑静滴
2.双环醇护肝
3.HRfb+Lfx+AMK+Cs抗结核
病情变化：
入院1周后出现割腕自杀行为
调整方案：
1.左腕部清创+桡神经浅支吻合术，抗破伤风、换药
2.停舒普深，改特治星抗感染
3.停环丝氨酸，心理辅导、抗抑郁
4.停伏立康唑4d后热退
预后：
体温正常，咳嗽、气促症状缓解，住院38天后出院，抗结核9月停药，期间多次复查肝功能、痰抗酸染色-
肺部CT（抗结核3月）：肺部病变较前吸收好转
经验教训1、存在COPD、糖尿病基础疾病、免疫功能低下者往往临床症状不典型，易忽视结核的诊断，在病原不明确时慎用激素；
2、抗结核疗效不佳时要考虑是否合并其他病原菌，尤其对侵袭性真菌的诊断需慎重；
3、诊疗过程存在不合理用药现象，如伏立康唑、Cs的使用均值得商榷；
4、该患者出现自杀、精神症状、神经病变、肝损、药物热等多种药物副作用，应掌握每一种药物的药理作用、药物间的相互作用，尽量避免药物不良反应。
专家点评裴异（医院耐药结核科主任）：
本病例一波多折，其中既有诊断的问题，又有治疗过程中药物副反应和相互作用的问题。
1诊断肺结核患者合并重症混合感染，寻找病原学依据尤为重要，早期支气管镜下灌洗液宏基因检查，可早明确病原菌精准用药，还减少药物叠加所致副作用。患者入院之初宿主因素不充分，无真菌抗原或细菌学依据，肺部真菌感染达不到拟诊标准，抗真菌指征把握不严，也导致后期伏立康唑带来多种不良反应加重病情。
2药物副反应本病例反应了抗结核治疗药物*副作用、伴随药物*副作用以及药物与药物之间的相互作用都需重视。患者早期视力下降，除异烟肼、乙胺丁醇外，伏立康唑也有此副作用；抗真菌常用药伏立康唑可致发热、皮疹、肝损及视力障碍、视物模糊等不良反应，与结核药混合使用导致难以区分。患者后期出现精神症状及自杀行为，除异烟肼、环丝氨酸可致，氟喹诺酮也可出现。环丝氨酸使用前应做好心理评估，并做好家庭陪伴宣教，再启用这些药时还要充分评估风险获益，并加强患者心理关怀。
3药物相互作用伏立康唑与p诱导剂利福霉素合用时，可致伏立康唑血药浓度下降，利福霉素血药浓度上升，导致副作用凸显出现药肝，正作用下将肺内病灶得不到有效控制，两者不宜合用。
4合理使用激素对于有肺结核史患者，尤其是免疫力低下使用激素应该严把握指征，谨慎使用，防止结核播散。
5充分利用网络工具，加强学习学习永远在路上，现在各种线上线下培训、学习途径都很方便。结核病东方论坛经常提供各种有趣的病例讨论、最新指南、资讯可以丰富思维，提高大家诊治能力，少走弯路。
卢水华（上海公卫结核科主任、结核病研究中心主任）：
非常感谢方志雄主任团队提供了一个非常好的病例供大家学习和讨论，他们在管理这位患者中面对了许多因素的干扰，最终患者经过他们的不断摸索和精心管理，取得了不错的疗效。但是我们仍然有必要讨论其中的一些曲折背后的原因。同时也非常感谢裴异主任的精彩点评，该说的问题她都说到了，我在这里再画蛇添足的归纳一下，如有不对的地方，请批评指正。
主要说四个方面。首先，该患者结核病伴随诊断不够精准，从而导致抗生素使用、尤其抗真菌药物使用规范存在值得商榷之处；其次，医院对于抗结核治疗方案的调整过于随意和频繁，不太符合现有指南的规范，这又似乎是该患者副反应频发甚至出现自杀等严重副反应的原因，看来指南的推行既有宣传和培训的必要，更有加强检查和督导的必要；第三，医院对于抗结核药物副反应的预先判断、早期发现和处理尚存在一定的经验不足，应该加强培训；第四，病情复杂、病例合并症多、用药复杂，药物相互作用是一个值得重视的问题，不仅仅医院需要重视，医院医院都应该深入研究、认真学习，加强管理和引导，合理用药、规范用药永远是我们基本要求，但是仍然需要大家共同努力。
作者介绍徐磊：医院公共卫生临床医疗中心副主任医师
科室介绍医院公共卫生临床医疗中心是湖南省市州级重点临床科室，为湘潭市结核病艾滋病收治定点单位，科室现有医护专业技术人员30余名，其中副主任医师3名，主治医师3名。方志雄教授为科室主任，现任中国防痨协会学校与儿童结核病分会委员、中国防痨协会结核与肝病分会常委，全国重型肝病人工肝血液净化攻关协作组委员。科室在呼吸道传染性疾病的诊治及突发公共卫生事件应急处置方面有着丰富的经验，专科覆盖：各型肺结核、耐药结核、肺外结核、重症肺结核；艾滋病及其并发症；H7N9、COVID-19等烈性传染病。主持及参与多项国家级、省市级科研项目，在中外杂志发表论文数十篇，参编医学著作多部。
作者
徐磊
点评
裴异、卢水华
审核
卢水华
编辑
姚珊
病例收集
北京协和药厂
技术支持
上海泷麟医药咨询服务有限公司
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