快速、准确诊断结核杆菌感染，明确耐药情况对患者预后及结核疫情控制都具有重大意义。
目前，WHO指出“对于儿童和成人可疑肺结核患者，推荐使用XpertMTB/RIF和XpertUltra进行肺结核的初始诊断和利福平耐药检测，不再推荐使用痰涂片、痰培养或表型DST方法”。医院或实验室条件不同，肺结核尤其是耐多药肺结核诊断采用方法有很大差异。总体来讲诊断策略以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，同时辅以流行病史、临床表现和影像学等辅助检查。
您在临床肺结核或耐多药肺结核诊断方面有何独到见解或疑难病例与大家分享吗？
中青年圆桌派社群聚集了全中国最具潜力的中青年结核医生。本期的圆桌代言人分别为：李笑楠、苏菲菲、*萍。
包括三位圆桌代言人在内，社群内老师们围绕以上主题进行了热烈的讨论，并分享了自己的想法。
下面是三位圆桌派代言人关于第十四期话题讨论的总结分享。
李笑楠
医院
医院（医院）耐药结核科医生。毕业于吉林大学白求恩医学院，从事结核内科临床工作至今，具有丰富的结核病临床经验。
抗结核新药引入和保护项目（NDIP）医院（医院）项目秘书。“十三五”重大新药创制科技重大专项医院（医院）项目秘书。
耐药肺结核中医药治疗新方案研究，国家“艾滋病和病*性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项“十三五”项目医院（医院）项目秘书。
圆桌代言人
“年及年版《肺结核诊断》标准皆列出临床诊断患者的必要条件，最大可能地避免临床误诊和漏诊。目前，全球临床诊断肺结核患者占全部患者的30%，而我国目前临床诊断患者约占60％～70%。《“十三五”全国结核病防治规划》的目标是通过提高实验室的检测能力使病原学确诊率达到50%。
XpertMTB/RIF和XpertUltra检测，是一种分子生物学检测技术，聚合酶链反应技术，可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。可直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中，首先进行检测结核分枝杆菌以明确结核病的诊断，之后对利福平的耐药性进行检测，全程约两小时，即可获得结果。所以可以快速、准确诊断结核杆菌感染，明确耐药情况。
相对于痰涂片而言，在菌量相对较少情况下即可通过XpertMTB/RIF和XpertUltra检测即可明确诊断，提高病原学阳性率，对患者预后及结核疫情控制都具有重大意义。
传统的药物敏感试验作为临床疗效评估的指标，但其耗时长，检测结果受细菌活性和培养条件影响，检测重复性因药物种类而异，不完全与患者临床治疗结果一致。分子生物学检测方法虽然不能作为临床疗效评估指标，但其在耐药检测方面其敏感性高、特异性好、速度快、标本消化处理和DNA提取后标本的传染风险低。
因此，临床医生需要正确认识临床诊断患者的标准，综合分析、合理使用实验室检查，以提高肺结核患者的诊断、治疗、临床疗效评估正确率。”
苏菲菲
医院
医院副主任医师，科室副主任
全国微生物学会临床微生物学青年委员，浙江省医学会热带寄生虫学会分会委员，浙江省性病艾滋病防治协会艾滋病临床治疗专业委员会委员，浙江省医学会流行病循证医学分会青年委员，温州市医学会感染病、肝病学分会委员。温州市医学会结核病分会委员。温州市医学鉴定委员会委员。
参与十三五国家重大专项课题。SCI5篇。
圆桌代言人
“现阶段我国各医疗结构主要采用痰涂片、痰培养进行耐多药结核病筛查及诊断，但耗时长，样本采集过程中极易受外界因素干扰，样本培养复杂，均会影响最终结果的诊荧光定量PCR（TB-DNAPCR）对环境条件和操作过程都有较高要求，样本采集、储存过程中仍容易被污染；Xpert结核分枝杆菌/利福平试验（XpertMTB/RIF）检测相对而言并不复杂，且具有“样本采集简单、可快速出结果”等优势，一般检查后2h即可明确菌阳、带菌量，从而对耐药结果进行判断，无法满足疾病诊疗的需求。结核分枝杆菌DNA涂片抗酸（acid-fastbacilli,AFB）染色镜检（AFB镜检法）、改良罗氏培养基培养法（简称固体培养法）、TB-DNAPCR法和XpertMTB/RIF法是目前常用的。XpertMTB/RIF。WHO指出，对于儿童和成人可疑肺结核患者，推荐使用XpertMTB/RIF和XpertUltra进行肺结核的初始诊断和利福平耐药检测。XpertMTB/RIF在低检出，比如灌洗液的量比较少时，利福平有没有耐药容易犯错误，结核培养依然是金标准。
随着肺结核发病率上升及部分患者不规范的抗结核治疗引起耐药性增多，或在免疫功能低下时，导致部分肺结核患者的影像学表现不典型，造成误诊，延误治疗。影像学上肺结核的不典型主要表现在发病部位与分布不典型和病灶形态表现不典型等，此类型肺结核的诊断仍然有较高的误诊率，是影像诊断的难点之一。原发及继发性肺结核就其发病部位而言，以两肺上叶尖后段及下叶背段肺边缘部多见。部分患者肺结核病灶发生于肺下叶基底段或右肺中叶，但病灶仍旧可能具备结核的某些影像学特征。有的病灶虽发生于上肺，但却紧贴脊柱，并且形成孤立性肿块，周围异常干净，无任何卫星病灶，易误诊为肺内其他占位性病变影像表现MDR-TB最具特征性的CT表现是多发空洞。在原发MDR-TB感染患者中，多发空洞较药物敏感性结核分枝杆菌患者发生率高且体积更大，而且多发大结节和磨玻璃密度影在MDR-TB更为广泛，包括多发呈簇分布的小结节肺段数也多于药物敏感性结核。多发空洞以及一些慢性表现如支气管扩张、增生、纤维化和钙化的肉芽肿等在MDR-TB更为常见。肺实质损害在MDR-TB患者发生率高，如果病灶液化坏死物排入支气管后，则很快在两肺多叶支气管内播散，尤其是在之前未感染的肺组织。总之，与药物敏感性结核对比，大结节，支气管扩张，病灶的纤维化、多发性空洞等在MDR-TB发生率更高且空洞的数量和肺段内小结节的数量更多，肺实质的损害更为广泛。空洞和多发结节是XDR-TB和MDR-TB患者肺部。
有的患者在治疗第一、二个月时的培养都是敏感菌，病变不断进展，在以后的几个月耐药了；继发的耐药不管患者因素还是医生给药的因素，都是不能快速控制结核菌的复制有关。
血药浓度的测定对耐药的控制有益，把贝达喹啉，利奈唑胺，喹诺酮，氯法齐明，环丝胺酸，吡嗪酰胺都做血药浓度对控制耐药肺结核是很重要。以后的几年，在各个专科医院开展各药的血药浓度检测对控制耐药结核有帮助。”
*萍
医院
副主任医师，就职于医院结核四科。
从事结核病专业12年，擅长各型结核病、尤其是耐药结核病的诊治。医院耐药结核科进修，目前参与医院的NDIP扩展项目、NDIP患者援助项目、NDIP患者关爱项目，具有丰富的临床经验。
圆桌代言人
“当前，我国耐多药结核病的治愈率仍较低，所以，结核病患者一旦出现耐药，预后极差，并且对患者家庭和社会都会造成极大的负担，已成为结核病控制工作中亟待解决的难题。耐多药/利福平耐药肺结核快速诊断很重要。Xpert目前是主要推荐的耐药检测手段，已在大部分结核病专医院开展，但Xpert收费高，之前在防疫站可以免费做，但是这段时间又不怎么见有患者提供，估计是免费试剂用完了就不再继续。现在Xpert不光是贵，关键是不报销，其他的耐药检测手段也不报销，这些真不符合目前耐药患者需求，我们跟医保已经反映过很多次了，可惜石沉大海。Xpert在患者的接受程度上还是可以的，但是因为费用问题，对于复治患者还好，一次能定，对于初治不密接耐药患者来说一次阳性，再一次查不着菌，都不好意思来三次。高梦秋主任说过，为了诊断，Xpert查多少次都不过分，可是，钱是问题。对于症状轻、无症状肺结核来说，Xpert阳性率就明显下降，加做支气管镜灌洗液阳性率较高。我们经常有一次阳性一次未检出，尤其是体检发现的患者。全基因测序目前我院只能外送，现在还不能推广，而且时间比较长，院内的五联检也得1周左右。
对于耐药患者支气管结核常规做支气管镜注药治疗的问题，医院掌握不一致，我们的看法是如果必须镜下治疗的病变，不建议常规注药，因为一般可注药物少，且增加播散风险，增加治疗难度，在操作中避免过多冲洗，镜下给药与全身给药需要一致。
对于病变恢复不良的患者还是应该多查痰，分子和培养相结合，及时发现敏感、耐药菌混合感染或敏感菌快速产生耐药。血药浓度的测定对耐药的控制有益，应该广泛推广开展。”
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