CT一眼看穿肺结核秘籍来了！看完之后别走开，病例挑战练练手！
为什么经验丰富的医生一看CT就知道是肺结核？因为肺结核的CT很有特点！之前看过很多书，比如第七版内科学这样描述肺结核影像学：
肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
很多书对于肺结核CT特点的描述，太笼统，或者完全是一堆枯燥无味的文字，缺乏图片，对于初学者，看完之后一头雾水。
读研究生的时候学肺结核CT，我也很困惑，直到看到张国桢等专家编写的《胸部CT鉴别诊断学》，我才恍然大悟，原来这就是肺结核！这本书对肺结核CT特点的描述，我认为是最经典、最浅显易懂的！
今天，我就结合这本书，还有我的经验，我管过的、抗酸阳性的肺结核病人，来总结一下肺结核的CT特点，并且结合大量经典图片，让大家快速学会如何利用CT诊断肺结核！
说一句废话，CT只能看出来肺结核可能性很大，不是%的诊断肺结核！另外，今天只讲典型的肺结核，特殊的肺结核，比如有些肺结核像间质性肺炎，或者巨大的结核球等等这些不典型的、特殊的、奇葩肺结核，今天不讲，因为特殊的肺结核很多只有肺活检才能诊断，从CT上高手亦很难看出来！
简单一句话，肺结核的CT特点：
三多三少（多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性）。
我把肺结核的CT特点概括为：
1好发部位肺结核好发于上叶的尖后段和下叶的背段，这是肺结核最基本的特点！为什么结核容易长在这些地方，目前没有公认的理由。
可能因为人直立时，这些部位的血压相对低，血液循环差，巨噬细胞减少，导致局部抵抗力低，并且，这些部位氧气多，结核是需氧菌，在上叶的尖后段和下叶的背段聚集，正所谓占尽天时地利。
2病灶多形态很多结核，特别是典型的肺结核，往往是很多种形态。大叶性肺炎，表现为斑片状阴影；肺癌，表现为肿块，或者结节；金葡菌肺炎，常出现空洞。但是，肺结核常常有条索状阴影，有大小不等的结节，有空洞，有实变，有大小不等的斑片状阴影等，多种形态的病灶混合在一起！
下图是普通细菌引起的小叶性肺炎，病灶形态单一。↓↓↓
3多部位早期肿瘤、大叶性肺炎等，常常局限在某一个肺叶生长，但是，肺结核的本质就像资本主义，喜欢到处扩张地盘，就像美国，恨不得这个太阳系都是他家的！很多典型的肺结核常常侵犯多个肺叶或者肺段！
4常有结节肺结核，其中“结”字，反应在CT上就是常常有大小不等的多发结节！个人发现，肺结核的CT很少没有结节的！如上图。
并且，肺结核多发的结节，一般偏小。假如结节偏大，分布不均匀，则要考虑转移性肺癌。
5结节一般不会堆积在一起肺结核的光棍特征，肺结核虽然子满天下，但是不像肿瘤喜欢同性恋（多个结节堆积在一起），肺结核的小结节常常分散在两肺，各玩各的，各自为*！
6少肿块肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那是肺癌的特色。
7少增强肺结核因为干酪性坏死，增强CT强化一般不明显！但是，有些肺结核在增殖阶段，生长活跃，没有形成明显坏死，有可能显著增强。这个要综合考虑。但是大多数肺结核增强一般不会显著强化。肺癌生长需要血供，常常显著强化。
■无强化：强化CT值10Hu；轻度强化：强化CT值达10~20Hu；中度强化：强化CT值达20~30Hu；重度强化：强化CT值=30Hu。
■也有学者这样分类：轻度强化：CT值上升20HU；中度强化(CT值上升20～40HU),明显强化(CT值上升40HU)。
简单的说，就是增强CT上，病灶越白，强化也明显，肿瘤、一般细菌感染引起炎性结节常常明显强化，肺结核强化不明显。
上图是肺结核增强CT，病灶几乎无强化，和下面差别很大。
8多钙化肺结核生长缓慢，容易形成钙化！虽然很多疾病，包括肺癌也会钙化，但是肺结核钙化相对更常见！
9病灶变化慢传统的方法培养结核菌需要多久？大约2月！结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大半，那几乎可以排除肺结核。
10卫星病灶肺结核的结节常常多发，不喜欢堆积，就算是一个结节，也要整个卫星病灶。就像官僚主义，出行总要带个卫兵，要不然没有面子！
11肺结核空洞光滑、壁薄肺结核喜欢在光滑的地板上摩擦！肺结核的空洞壁常很光滑，典型的光滑且壁薄。肺癌空洞则壁厚，且乱糟糟的。
12结核毁损肺毁损肺，就是肺废掉了，肺烂掉、几乎没有功能了。在中国等等非发达国家，毁损肺大多数是肺结核造成的。结核毁一生。
摄影穷三代，单反毁一生！考古穷三代，盗墓毁一生。甚至还有人说：清华毁一生，北大穷三代。来来来，你来读云南大学，让我来读北大穷三代。
13结核容易沿着支气管播散结核的特点之一便是沿着支气管播散，在支气管周围形成密密麻麻的小结节，在外周小支气管播散形成树芽征。虽然其他疾病也会这样，但是结核相对更常见。
所谓结核沿着支气管播散，简单的说就是病灶大部分都分布在支气管周围。
下图是我在肺部影像联盟看到的一个特殊空洞，支气管进入空洞，提示结核，我把它也理解为结核沿着支气管播散的一个情况。
学习了这么多，肺结核你能一眼看穿吗？是不是需要病例实战演练一下？点击实战演练-十二个病人的肺CT详细解读，来看看关于肺结核的CT鉴别诊断，你都掌握了吗？
十二个病人的肺CT详细解读
1结核，为什么？
1.病灶在结核好发部位（尖后段、背段）
2.病灶形态多样，有空洞，有小结节，有斑片影
3.空洞壁光滑
4.病灶分布广，上叶尖后段、下叶背段都有
5.增强CT，病灶无明显强化
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗病情好转。
2
纵膈窗提示钙化
结核，为什么？
1左肺：毁损肺
2右肺病灶在结核好发部位（尖后段）
3有小结节，且沿着支气管播散
4.有钙化
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗，症状好转。毁损肺，依旧毁损。
3
结核，为什么？
1.病灶在结核好发部位（尖后段、背段）
2.病灶形态多样，有空洞，有小结节，有实变
3.空洞壁光滑
4.病灶分布广，上叶、下叶背段都有
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗病情好转。
4
结核可能性很大，为什么？
1.病灶在结核好发部位（尖后段）
2.病灶形态多样，有条索影，有小结节
3.小结节沿着支气管播散
4.病灶分布广，左肺右肺都有
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗病情好转。
5
增强CT：强化不明显，有钙化。
结核可能性很大，为什么？
1.病灶在结核好发部位（尖后段、背段）
2.病灶形态多样，有空洞，有小结节，有斑片影
3.空洞壁光滑
4.病灶分布广，上叶尖后段、下叶背段都有
5.增强CT，病灶无明显强化
6.空洞有钙化
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗病情好转。
6
空洞，多发结节影。
病灶多发，沿着支气管分布。
病灶多发，像满天烟花。
烟花烟花满天飞，你为谁憔悴？
不为谁，为结核。
结核可能性很大，为什么？
1.病灶双肺多发
2.病灶形态多样，有空洞，有结节影
3.部分病灶很明显的沿着支气管播散
结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗病情好转。
7
结核可能性很大，为什么？
1.双肺粟粒状结节，分布均匀，结节小
2.未见肿块；3.无粉尘接触史，基本排除尘肺
4.无明显其他器官癌症依据，转移性肺癌可能性不大
5.高热，支持感染性疾病
结果：抗结核治疗病情好转。
上面是临床中管过的病人，下面这些图，很模糊，很明显，中国的文献：要么没图，要么模里模糊。
8
结核，为什么？
尖段结节，周围卫星病灶。
9
淋巴结结核，为什么？
结核中心干酪样坏死，不强化，外周强化，形成环形强化。
10
假如这个是儿童的CT，则诊断什么？
肺结核，原发综合征。
为什么？
因为儿童的肺结核，常表现为斑片状阴影，同时伴有肺门淋巴结肿大，在胸片上表现为哑铃状。
11
假如上图是年轻人，考虑什么？
在中国等非发达国家，结核很常见。
假如年轻人，单侧胸腔积液，没有肺炎，一般都是结核。
假如胸水为渗出液，ADA升高，则几乎都是结核性胸膜炎。
12
结核球病例的文献，图太难看。再来一个我管过的病人。
患者30岁，既往患“胸膜炎”，具体不详。胸痛1月，其余正常。
首选按普通感染治疗，抗感染治疗2周，病灶无明显好转。肺穿刺：肉芽肿。抗结核治疗2月，完全吸收。妥妥的结核球。
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