一、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？
答：未参加职工基本医疗保险的乐清户籍城乡居民均可以参加我市城乡居民医保。参保时应以户为单位，即每户的所有成员都要一并参保。
二、个人缴费标准是多少？
答：年度个人缴费标准为元，其中仙溪镇、湖雾镇、龙西乡、岭底乡、智仁乡、淡溪镇硐垟片、淡溪镇四都片、芙蓉镇雁湖片、大荆镇镇安片、大荆镇双峰片、乐成街道城北片、白石街道中雁片居民个人缴费标准为元。
建国前农村老*员经市委组织部确认，残疾人经市残联确认，特困供养人员、低保家庭成员、低保边缘家庭成员经当地乡镇（街道）确认后，个人不需要缴费。
年度出生的新生儿，父母一方已参加职工医保或城乡居民医保并缴费正常的，在本年度内办理参保手续（须登记户口），不再需要缴费。父母双方均未参加职工医保或城乡居民医保的，新生儿出生3个月内可办理参保手续，并按规定缴费；超过3个月的不予办理参保缴费。
三、个人什么时候到哪里办理参保缴费手续？
答：年度个人缴费截止时间为年12月20日，因此，广大市民务必在年12月20日前携户口本、身份证并以户为单位到户籍所在地的村委或社区办理参保缴费手续，逾期不予办理。其中新生儿凭户口本、出生证到乐清市医保中心服务大厅（乐怡路号）办理参保缴费手续。
四、年度发生的医疗费用最迟什么时候送到哪里报销？
答：年度未通过直接刷卡结算的医保费用，参保居民必须在年2月15日前将医药费票据、住院费用清单（含用药明细、检查化验明细等）、出院小结、市民卡、身份证等送交到当地乡镇（街道）医保办办理手工结报手续，逾期不予报销。
外伤患者就诊时原则不予实时结算。参保人须提供首诊病历原件和外伤承诺书，经医保中心调查审核后手工结算。
五、城乡居民医保住院费用如何补偿？
答：1、全年设定起付标准。参保人员发生的符合医保规定支付范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用）先按以下起付标准由个人自负：乐清市外医疗机构起付标准为元，乐清市内三级医疗机构为元，乐清市内二级医疗机构为元，乐清市内一级医疗机构为元。参保人员医保年度内多次住院且所在医疗机构级别不同的，按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。住院采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方式，符合医保费用在起付标准以上部分按规定比例给予补偿。
2、住院费用报销比例。参保人员在一个医保年度内因住院发生的符合医保费用在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上最高限额20万元（含）以下部分，按以下比例予以补偿。
市内
医院
医院
市内社区卫生服务中心
市外
医院
起付标准-3万
60%
65%
80%
40%
3万-10万
65%
70%
85%
45%
10万-20万
70%
75%
85%
50%
（注：下限不含本数，上限含本数）
3、参保人员在市外医院就医的，须事先在医保经办机构或二级以上定点医疗机构办理转诊转院手续，未办理转诊转院手续的，补偿比例下降5%。
4、儿童白血病和儿童先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》（浙卫发〔〕号）执行。
5、宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、苯丙酮尿症、尿道下裂等二十种重大疾病在指定医疗机构住院报销比例在以上相应比例的基础上提高8个百分点。
6、恶性肿瘤治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病（含精神分裂症、重症情感性精神障碍等）药物维持治疗、系统性红斑狼疮治疗、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、再生障碍性贫血治疗、尿*症、儿童孤独症、血友病、失代偿期肝硬化、艾滋病机会感染（国家免费抗病*治疗除外）等特殊病种，在医院产生的住院医疗费用，其手工报销比例在上述比例的基础上提高8个百分点（特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受）。
7、以上特殊病种在市外二级及以上医疗机构所发生的符合医保规定的门诊费用,在起付标准以上最高限额5万元（含）以下部分按上述住院报销比例的基础上提高8个百分点（特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受）。
8、大病医疗保险补偿。参保人员因住院、特殊病种门诊或在指定药店购买里葆多、爱必妥、类克、索马杜林、复泰奥、思而赞、科望等特殊药品，在大病保险起付标准3.26万元以上至起付标准10倍（含）的符合医保费用，按50%给予报销。（此*策在近期将调整）
六、城乡居民医保普通门诊如何补偿？
答：参保人员到基层社区卫生服务中心普通门诊实行即时刷卡的，符合医保费用部分按照50%比例予以补偿。在市内其他定点医疗机构就医的，设起付标准元，符合医保费用部分报销比例为25%。每人每次最高补偿50元，每人每年最高补偿为元。参保人员的门诊就诊实行当场刷卡实时结算报销，事后不予手工报销。
七、城乡居民医保生育费用如何补偿？
答：已参加城乡居民医保的产妇，因生育产生的医疗费用实行定额包干，按照顺产元、剖腹产元的标准给予补偿。生育期间因非生育原因产生的医疗费用，按规定报销。
八、如何办理转诊转院手续？
答：凡符合下列条件之一的，可转诊转院：（1）难以确诊的疑难病症；（2）病人病情严重而当地无条件（无设备或技术）进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。
参保人员患病确需转市外诊治，按下列规定办理：（1）医院应医院，医院应为当地三级及以上基本医疗保险定点医疗机构；（2）凭医院相关科室主治医生填写的《乐清市城乡居民医疗保险转诊、转院申请单》，到医院医保办办理转诊转院手续；（3）因急病来不及办理转诊手续，须在五个工作日内且住院期间补办手续。
九、如何办理特殊病种认定？
答：参保人携带下列资料到乐清市医保中心服务大厅办理：（1）定点医疗机构的医疗诊断证明；（2）出院记录（医院盖章）；（3）病理检查报告单（医院盖章）；（4）门诊病历（限门诊病人）；（5）相关检查、化验报告单（医院盖章）；（6）腹透、血透记录单（医院盖章）；（7）身份证原件及复印件、市民卡；（8）近期二寸彩照一张。
十、城乡居民医保与商业保险重复参加如何结报？
答：参加商业保险的参保人员凭医药费票据原件等资料在医保经办机构报销，再携加盖医保中心印章的复印件到商业保险公司补偿。
十一、城乡居民医保与职工医保可以重复享受吗？
城乡居民医保与职工医保两者不得重复享受待遇。
*策咨询、
报销咨询
乐清市人力资源和社会保障局印制
年11月
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