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聊聊张锡纯医案
各位亲爱的朋友们，大家早上好！今天我们接着来讲张锡纯看病的故事。今天还是聊外感病，讲的是风温兼喘促。这个患者是辽宁小南关柴市旁，张锡纯说的辽宁，往往指的是沈阳，沈阳的小南关门。这个地方有这么一个孩子，年龄才5岁，得了风温兼喘促证。我们来看看这个病到底怎么回事？这个小朋友是怎么得的这个病呢？是这样的，他在季春下旬的时候，在外边嬉戏，春天暖和了，在外边玩儿，出了一身的汗，出汗以后受风，遂成温病。请医生来治，这些医生都没治好。结果这七八天以后，又添了喘促声，就是呼吸急迫，相当于今天的咳喘这么一个病症。这个小朋友他有什么症状呢？首先是“面红身热”，什么意思呢？就是发着高烧，然后脸色是红的，说明热的比较明显。“喘息极迫促”，这个喘非常的急迫，呼吸感觉憋闷。那么这种情况在孩子里面是非常多见的，孩子如果得了外感病，如果处理不好的话，尤其在北方特别多见，容易变成咳喘症，咳着咳着呼吸道很狭窄。那么这个时候，喘气呼吸觉得有点憋闷，到西医那，往往现在这样的孩子，往往会诊断为哮喘，实际上我之前写过文章，咳喘和哮喘是有区别的。有的孩子憋闷急了，呼吸道就出现哮鸣音，那么一出哮鸣音，现在很多儿科诊断为咳喘，这是不正确的，还是有咳喘的。这个孩子就是呼吸非常的急迫，“痰声漉漉”，里面这个痰声音非常明显，因为呼吸感觉特别憋闷，所以眼睛好像瞪着，就是憋到那个程度，眼睛好像不眨一样，可见还是比较严重的。诊脉，脉象浮滑，重按是有力的，“指有紫纹，上透气关”，这个是什么意思呢？这是小儿诊断的一个方法，小儿指纹诊断，怎么回事呢？就是看这个孩子生病以后，看这个孩子的手掌，他的食指，掌侧，就是靠近手掌这边，正常有淡淡的络脉，这是小儿指纹，用它来看疾病的情况。怎么看呢？医生拿着他的手，然后从手指尖向手指头根那轻轻推几下，看他那个指纹显现出来的状态。这个指纹我们从指跟到指尖有三节，分别叫风关、气关和命关，就是从下往上这么数的。我们平时说，正常指纹是什么样呢？小朋友的指纹，应该纹色是浅红的，隐隐约约在皮肤里面，应该正常在风关之内，粗细适中，这是正常的。即使有病这也是很轻的，这个病只在浅表的位置，这个是指纹显于风关。如果再往上到了气关，是邪气已经了，入经了，说这个邪深病重。如果再往上面走，走到命关了，是邪气入脏腑了，这个时候病情就很重了。那么还有孩子特别危重的是什么呢，指纹透到指甲里面了，叫透关射甲，这一般是危重病才出现的。一般情况下，如果指纹颜色是鲜红的，往往说明受了风寒，因为正邪相争，就是气血跑到体表来了，指纹显得鲜红。如果指纹的颜色是紫色的，说明热症特别明显。所以张锡纯给这个孩子看病的时候，看了一下他的指纹，说指有紫纹，这个已经变紫了，上透气关，什么意思呢？说明这个孩子明显是热症，而且已经非常明显了，已经很严重了。小儿指纹诊断知识，我就给大家简单介绍一下。如果大家感兴趣的话，可以自己搜索一下，看一下，这是中医诊断儿科的基本功，一般的老中医都会。我们接着来讲张锡纯这个病例，这个孩子张锡纯除了看他指纹以外，还看他的舌头，让他张嘴以后看他舌头，发现舌苔白而润，这里面就值得琢磨了。舌苔白还滋润，说明湿气很重，这个诊断证据我们放在这，一会儿咱们慢慢分析，问他大小便，说大便已经两天没有了，小便微*，稍微有一点*色，但是还算通利，就是他的小便还通的，不是那种量很少，很涩痛那种感觉，小便还算通畅。那么这个时候分析这个病情，张锡纯一看就说，首先这个孩子病很重，因为指纹上透气关，这是第一。再一个，喘得很明显，而且有一个特点，一到憋闷的时候，眼睛直的，这说明很重了。这个时候孩子能不能治呢？张锡纯说，他的脉象浮滑，这个浮代表有外邪，有外感病，滑是什么意思呢？滑一般就是在体内有痰，粘稠的液体我们叫痰。张锡纯说，就因为他脉象滑，说明他有痰，体内的液体并不是真的缺乏。实际上还看他的舌头，舌苔白而且润，润说明里面有水湿，所以说明体内并不是干燥的状态，而是有水湿在里面，有湿在里面。所以阴分充足，它这个水类的液体并不缺乏，所以有治的希望，而且再一看这个孩子很胖壮，这个孩子还可以治，身体很强壮的样子，所以张锡纯还觉得可以治。怎么治呢？这个患者他的问题是什么问题呢？首先被风吹到了，所以外边有寒，他外边受寒了，同时体内还有水湿，外寒内饮，外边有寒，里边有水饮这种状态，中医用什么方子呢？中医用小青龙汤，尤其是这种状态导致的咳喘，我们就用张仲景的小青龙汤来调理。但是他还有热，高烧，脸通红，他有热，这个时候要加上生石膏，这样就变成了张仲景的《金匮要略》里出的方子，叫小青龙加石膏汤，那么这个方子治疗什么呢？就是外寒内饮，加上有郁热，治疗肺脏，在《金匮要略》里面这个方子是治疗肺脏的，喘而上气，烦燥而喘的这么一个病症。图片来源：千库网那么张锡纯就把这个方写出来了，麻*用了一钱，麻*大家看用了三克，桂枝尖用了一钱，也是三克，量都不大，因为这是一个孩子。生白芍，白芍用了三钱9克，清半夏用了二钱6克，然后用了五味子捣碎用一钱，干姜六分，细辛六分，用了很少一点。这个方子就是完整的小青龙汤的方子。小青龙汤的方子，到底干吗用的？我这里不多讲了，因为我之前写过文章，大家可以看后面的链接，可以读读文章。（相关文章点击这里阅读→小青龙汤治疗外寒里饮的咳喘）这个小青龙汤是张仲景的方子里面，特别重要的一副药，非常重要。治疗外寒内饮的，尤其引起的咳喘病症。张锡纯在里面加了川贝母捣碎了二钱，这个是化痰热的，我曾经讲过川贝化痰热的。加了生石膏捣细了一两，这个专门是清热的。所以这个方子出来以后，小青龙汤是温热的，化出水湿的，是温热之药，配上生石膏来清热，加上川贝母化痰热，一个寒热并调的方子。这个方子，煎一大盅分两次温服下，分两次喝下去，效果怎么样呢？将药服了一剂以后，咳喘好了一多半，痰还是很多，里面有痰声，然后肌肤仍然感到灼热，还是发着烧呢，大便还没有通，脉象仍然有力。这个时候张锡纯分析外寒内饮状态，外寒去的差不多了，这个内饮也去的差不多了，还剩下一些热，痰热还有，怎么办呢？再开一些清热利痰的药。于是开了生石膏捣细了二两，这个生石膏的量增加了一些。瓜蒌仁把它炒了捣碎二两，这个瓜蒌仁是干吗的？生石膏大家知道是清热的，瓜蒌仁是化痰热，润肠通便的。我们之前讲过瓜蒌皮和瓜蒌仁的区别，这个瓜蒌皮偏向于宽胸理气，化出痰热，这个瓜蒌仁，除了化痰热之外，它还有润肠通便的作用，所以张锡纯这呢，用了二两，因为你的痰声呼噜呼噜里面响，而且大便没通，所以用瓜蒌仁二两，份量很重的。然后生赭石轧细了一两，干吗呢？把这个气机下降，因为这个生赭石平肝潜阳，降逆气的作用。所以对于这个气机上逆引起的诸多疾病，尤其是咳喘效果非常好。所以张锡纯这个方开的挺有意思的，生石膏、生赭石加上瓜蒌仁。这个药熬出两盅来，分三次慢慢的趁着温热把它喝下去，效果如何呢？将药分三次服完，火退痰消，大便通下，病遂痊愈。这个病就这么好了。大家看，张锡纯治疗这么一个危重的病，一共也就开了两副药就好了。这个对张锡纯应该说是家常便饭，他天天这么治病，我们现在觉得有点神奇，其实这真是中医的魅力，就是用对了方子，就是这个效果，叫覆杯而愈，两副药好了。然后张锡纯在病例后面讲了很多他的思考，很有意思。他说这个病例曾经被何廉臣收录到《名医验案类编》里面去了，何廉臣编的这些书我们介绍过。那么何廉臣评这个案的时候，他后面点评，他说，风温犯肺，肺胀喘促小儿特别多，他认为这是温病，风温犯肺，病最危险，儿科专家，往往称为马脾风，就是这个病，那么张锡纯治疗这个病，断定为外含束内热，所以用的小青龙加石膏汤就治好了。他点评说什么？5岁的小孩，能够受如此重的份量，可见东北，他们沈阳那个地方，老百姓的气血旺盛，风气刚强，体质茁实，这个跟南方人不一样，我们南方这么用可不得了。张锡纯说，看他这么评好像是在夸我，用的对。但是暗的里面，他还有嫌我，语气里带着，有点嫌我份量用得过重。但是实际上，我这个熬完这么大份量，也不是一次吃的，分成三次服用。每次这么一算，份量也不是这么多，而且份量真的多吗？看南方有些医案，人家用生石膏也用了半斤。张锡纯说自己，我曾经在湖北武汉生活过，张锡纯在武汉当过国民*的*官，就是医官，他在武汉住过。大家想想，这个很有意思。在武汉的时候处方，我没觉得武汉人跟我们东北人有什么区别。要说真有差别的话，用发汗药的时候，解表药的时候，南方更容易出汗，这跟地气有关，当时的环境有关，北方不容易出汗，可能量要大一点。除此之外，其他的好像没有什么差别那么大的。而且张锡纯还辩论了一下，说小青龙加石膏汤，张仲景的原方石膏没有这么多，为什么呢？张锡纯说，天地之气，几十年会一变，张锡纯的解释是，张仲景在刚刚写《伤寒论》的时候，那个时候还没有加生石膏的这种病症，到晚年的时候出现了，所以后来《金匮要略》里面就有了，当然这是他自己的猜测，后面张锡纯就讲自己的体会。他说我刚刚开始看病的时候，一般情况下，投小青龙汤就可以了，后来遇到很多症状复杂了，发现这种情况里面，出现了很多热症，所以加生石膏才见效。当时加多少？加数钱就见效，也就是加十来克就够了。再时间往后推，又过了几年，这个生石膏一定要加到一两多才见效，再往后是二两等等，所以他说这个气候，天地之气是变化的，不能刻舟求剑，你必须根据这个变化增减份量。现在的时候，用这个药，就得用这么大的份量。这个是张锡纯给解释了一下，有没有道理呢？搞中医的人都知道，是有道理的。有的时候有的年份出现了疾病，你根据以往的经验去治疗不行，必须要变通，因为天地之气在变化。所以这个医案很有意思，张锡纯在讲完这个病例以后，又给点评了几句。图片来源：千库网我们再追加一个点评，我觉得这个病例非常有意思，有什么意思呢？这个病例到底是寒症还是热症，到底是伤寒还是温病，大家看，张锡纯上来先用的方子，小青龙汤，基本上全是热药，就加了川贝和生石膏，两味凉药，看来是以散外寒化里饮为主的。从体质上看，这个小朋友也不阴虚。那么除了他高热发烧脸红是热症之外，其他的看不出来是温病，我觉得反而像一个外寒，就是受寒了。这个病情继续发展，邪气进入体内，进入到外寒里热的阶段，这个属于伤寒的一部分内容，因为他发热明显，张锡纯和何廉臣都把它叫做温病，严格的说，应该是伤寒的外寒里热症，这样一个状态。而且上来用的方剂也是寒热并存的，这个方的意思是以小青龙为主，生石膏虽然份量大，但是药味比较少，就是生石膏加川贝，凉的药，以散寒为主。现在我给大家提出的问题是什么呢？这个病无论管它叫伤寒，还是管它叫温病，总之，张锡纯把它给治好了，你发现没有？上来两副药给治好了。那么问题是，这个叫伤寒还是叫温病，这个重要不重要？大家就说，这还叫问题吗？其实是问题，我跟大家实话实说，很多中医在碰到这样病症的时候，脑子里会自己辩论，到底是伤寒还是温病呢？我是按照伤寒的理论治呢，还是温病的理论治呢？甚至出现一个瘟疫的时候，好多中医辩论，这是伤寒，这是温病，我们用伤寒的理论治疗瘟疫，我们要用温病理论治等等，大家会辩论，有的甚至会吵起来。像之前讲过的医案，比如说这个伤寒特征比较明显的用伤寒，温病特征比较明显的，比如说阴虚，外边有热，内外环境结合，导致的风温伏气等等，这种情况下，大家比较容易去出这个方子，要么是伤寒的方，要么是温病的方比较容易。就在这种寒热比较模糊，寒热错杂，寒热交织在一起的时候，很容易把人搞混，到底是温病还是伤寒。所以我之前在讲，这次疫情的时候，一再讲寒温是一体的，我把祝味菊的理论拿出来，我们是分有机之邪和无机之邪，无论你的身体被什么因素干扰，进入了一种偏颇的格局里面的时候，导致正气下降，防御系统出了问题的时候，这个有机之邪就会进来，所以我们只要