主编寄语
应用创新方法管理肺结核患者治疗
提高服药依从性
作者单位：北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心
通信作者：姜世闻，Email:jiangsw
chinatb.org自从有效抗结核病药物问世后，结核病的治疗进入了化疗时代，实施有效的治疗管理是治疗成败的关键。结核病患者的治疗管理是消除结核病控制策略中一项非常重要的内容，可改善患者治疗的依从性。
一、结核病患者治疗管理的历史沿革
结核病在不同时期由于技术发展水平的不同，其控制策略和手段不同，对患者的管理方式也随之有异。20世纪40年代以前，肺结核的治疗以休息加营养为主；自进入化疗时代，早期的化疗疗程多为12～18个月，患者居家服药，治疗依从性较差，治愈率低，治疗效果很不满意。从年起，北京市推行全程监督下不住院化疗［又称直接面视下的治疗（DOT）］，至年覆盖率达到98%，肺结核患者坚持规律用药率由原来的40%提高到95%以上。上海也在不断完善另一种结核病患者的治疗管理模式——全程管理化疗，其实施规程是：化疗前患者要接受门诊医生结核病防治相关知识的宣传教育，并定期到门诊复诊；结核病防治机构（简称“结防机构”）的医生定期家庭访视，以保证患者规律用药。年，中国*府首次利用世界银行贷款在包括河北省在内的13个省、市、自治区实施了世界银行贷款中国结核病控制项目（简称“卫Ⅴ项目”）；年，我国自筹资金在包括河南省在内的15个省、市、自治区实施了卫生部加强与促进结核病控制项目。这两个项目地区均全面推行和应用医务人员直接面视下的短程化疗（DOTS），取得了举世瞩目的成效，被有关国际组织充分肯定，并在发展中国家推广应用。为此，DOT开始逐渐被纳入全国结核病防治规划的主要措施中。中华人民共和国卫生部疾病控制司制定的《中国结核病防治规划实施工作指南（年版）》，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局、医*司、中国疾病预防控制中心制定的《中国结核病防治规划实施工作指南（年版）》对肺结核患者的管理，尤其是对DOT的实施和管理作了更为详细的规定和要求。
二、DOT在实施中存在的问题
尽管已经将DOT纳入国家规划的患者治疗管理策略，但通过现场考察、督导及国内研究发现实施DOT的比例还较低。年9月由世界卫生组织和中国防痨协会联合开展的现场评估中，调查的例涂阳肺结核患者中有例（64.7%）采用DOT。年世界银行贷款-英国赠款中国结核病控制项目在辽宁、福建、河南、*4个省、自治区开展的社会评价报告显示，实际上在治疗过程中只有57.2%的患者在村医或家庭成员的督导下服药。年重庆市对例涂阳肺结核患者DOT的实施现状进行调查，结果仅有64例（16.0%）执行了DOT。
近些年在中国的结核病防治工作中，DOT在实施过程中出现的这些问题，表明DOT在中国难以全面推广。DOT并不适合于每个地区或每例结核病患者，结核病患者对DOT持有不同的态度。有研究显示，大部分患者表示没有必要在医务人员的直接面视下服药，原因在于其中一些患者认为吃药是自己的事，能够自觉地坚持服药；有的患者则表示医生的家访，可能会导致自己的隐私泄露，会受到歧视；还有一些患者认为督导服药很麻烦，会影响自己和医生的工作，因而不愿意接受医生监督。另外，对所有的结核病患者全部实行DOT将增加卫生系统和患者的负担。年中国结核病患者发病数为91.8万例，仅次于印度和马来西亚，居世界第3位，这就决定了我们对督导员的大量需求。由于中国卫生资源有限，对所有的肺结核患者每天一次的DOT管理是不堪重负的。尤其是对那些居住遥远或是工作时间与医务人员工作时间相冲突的患者实行DOT通常情况下是不可能的。Lienhardt和Ogden提出：患者对疾病所持的不同态度、过激的患者关怀变化、患者治疗费用的负担、社会歧视的恶化、DOTS策略的难以落实，以及更多干预措施的使用等，这些对于结核病防治都是不可持续的，因为这需要外部大量资金的支持。
因此，对肺结核患者实施单一的DOT治疗管理不仅要考虑到不同地区经济、地理和交通等因素的影响，还应结合患者的治疗意愿和医疗卫生服务费用等，这显然难以推行下去。虽然DOT已经成为目前世界卫生组织广泛推荐的一项最好的患者管理方式，但在关于DOT的有效性方面仍有争议。有研究数据指出，在已经进行的10个试验中，DOT并不比患者自我治疗管理更有效。也有研究提出，要达到WHO提出的85%的治疗完成率，仍然离不开其他干预措施的支持。另外，不是所有的患者都有必要实行DOT。来自美国的一项对例自我治疗管理的肺结核患者的服药研究显示，患者从非电子监测药盒中取异烟肼和对氨基水杨酸进行服药治疗18～24个月后，有82.3%的患者服药量达到了全疗程规定用药的70%，有60.7%的患者服药量超过了全疗程规定用药的90%。这表明治疗依从性好的患者能够让其采取自我治疗管理的方式，治疗依从性较差的患者需要辅以相关措施来确保其提高治疗依从性。中国每年发现并治疗的活动性肺结核患者约万例，分布在全国各地，更需要针对不同的地区、不同的患者开展有针对性的治疗管理，而不必统一使用DOT。
三、应用创新方法对肺结核患者进行治疗管理
（一）目前国际上的新理念
世界卫生组织极力推荐社区参与结核病防治，并为患者提供监测下的自我治疗管理的方式，社区工作者可通过监测记录了解患者的治疗依从性情况，集中精力