没有对抗传染病的手段，
就没有我们今天的文明。撰文Ent● ● ●世界首富比尔·盖茨，此刻站在台上，手里拿着一个白色的盒子。在一个平行世界里，这也许会是微软的最新手机或者平板，代替苹果去征服世界。但现实中这个饭盒大小的盒子看起来十分廉价，实际上大概也十分廉价：塑料外壳，侧面有三个小灯，边上分别写着“服药”、“复诊”和“电量不足”，还附有一块极小的液晶屏，打开还能看到一个USB接口，别的就没了。■向左滑动进一步了解“小白盒”看着盖茨双手紧握它的样子，你要是以为这是什么救命神器，也不奇怪。但这并不是误解。这个盒子，是千真万确的救命神器，虽然它的任务简单到不能再简单：装上一个月分量的抗结核病药物，并定时提醒病人按规定吃药。这件事情有个术语，叫“患者依从性”。表面看来，这就是个患者听不听话的问题，但实际上它的牵涉范围极其广泛，并且直接决定了这一疾病的破坏力。结核病的医生知道，依从性不佳，很可能是他们拯救世界的最大障碍；而这个小白盒子，或许是此刻最有效的反击手段之一。
药
过去，结核病是没有多少依从性问题的——但那并不是一件好事。在20世纪上半叶，治疗结核的顶级疗法是疗养院：在环境良好的山区兴建设施，在大批医生护士的照料下病人按照严格规范作息锻炼，辅以五花八门的新式手术治疗。此等管控下，病人只要住进来，就算想不依从，也没什么余地。这套方法说不上多可靠，但确实是有统计效果的，让结核病死亡率得以连年下降。可是，它有一个致命问题：太贵。那个时代，肺结核是世界上最昂贵的病，专门治疗它的医生、护士和设施超过了所有其他疾病的总和，但无底洞般的投入，意味着大多数穷人都没有得到治疗的可能，意味着驱散结核阴影的努力只会是杯水车薪。然后，药出现了。我们有了链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠，有了利福平，有了乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷汀、丙硫异烟胺。年间杀人无数的结核杆菌，有史以来第一次落在了人类的直接火力之下。肯定有许多报纸曾在新药诞生时写过“结核将成为历史”这种标题。一线的医生会有更加清醒的认识，知道疾病不会因为药的出现而自动退散，必须把药以正确的数量和正确的时机投入到正确的地方。医学研究者设计并尝试了无数种治疗方案，全都是为此付出的卓绝努力。但是，如果病人不能遵循这些方案吃药，就反而成了结核的帮凶。原因是三个普普通通的字：“耐药性”。耐药
人类有医学，病原体没有。但是病原体的生命周期远比人快，这意味着，它的演化比人快得多，甚至经常比人的医学研究还快。演化的基本原则很简单。假设有些人天生不怕冷，或者说体内带着耐寒基因。那么遇上超级冷的环境，其他人冻死了，只剩下这几个不怕冷的人。他们生儿育女，后代获得了耐寒基因，就也会不怕冷。如果这个过程能不断重复，耐寒基因越来越多、越来越强，最终就会生出特别不怕冷的超级人类。把冷改成药，把人类改成细菌，上面这段就是结核耐药性的起源。这起源有一个关键的隐含条件：必须有的死了，有的没死，全活全死都不行。假如天一点也不冷，大家都没死，那耐寒基因淹没在广大不耐寒基因里，泯然众人，没准什么时候出于偶然就丢失了。假如天超级超级冷，所有人当场冻成冰棍，那大家都死了，也没基因可以遗传。所以，当我们对病原体发动正面进攻的时候，有个很基本的原则：要么别用药，要用就用足，在不给人造成太严重副作用的前提下，尽可能一招把病原体直接搞死。否则，一旦它们留下幸存者，逐渐筛选出强耐药性，就会养成大患。零敲碎打、时断时续地吃药，就等于是手把手地培养耐药性。结核病的病原体结核杆菌，就是一个很容易形成耐药性的生物——因为它天生已经对抗生素有一定的抵抗力，容易留下幸存者。首先，它的外表有一层结实的膜，抗生素不易穿透。其次，细菌分裂时最容易被抗生素杀死，但结核杆菌的繁殖在致病菌里属于偏慢的，所以分裂的“敏感期”更少。第三，结核杆菌还经常进入近乎休眠的状态，让抗生素更难触及它。可以说，它自带持久战属性。因此，它的标准治疗流程也明显长于大部分其他细菌疾病，需要至少三种药物连续吃6个月。而如果真的形成耐药性，那情况就会更加可怕得多。不但必须使用其他新药，副作用更大，开销成倍增加，流程加长到2年，最糟糕的是治愈率会骤降到50%。一个结核病患者平均每年会传染10-15个人，无法治愈的耐药结核病例，就是社会的定时炸弹。可以说，不解决耐药性问题，消灭结核是不可能的。年中国结核病新发病例共86万例，其中耐多种药物的病例有6.6万例。虽然耐药依然是少数，但其可怕之处不减分毫。怎么办呢？实验室的新药研发很重要，但终归是事后诸葛亮。如果能把耐药性杀死在萌芽中，才是理想的解决方案。其实这方案说起来很简单：只要保证病人吃满时间吃足分量，不给一开始的病菌留活口，就不会给它演化的机会。但说起来容易做起来难。现实中不能坚持完整疗程的病人比比皆是。吃药
很多健康人不理解吃药这件事的难处何在。每天定个闹钟“该吃药了”就行，还有什么问题吗？问题还挺多的。人类天生不爱吃药，连续稳定吃长时间的药更是困难。就算严重的结核病人，吃上几个星期之后症状就会明显改善——体内太活跃的病菌已被杀死，剩下的大多进入休眠。但继续吃药，意味着继续忍受药物的副作用；哪怕不是什么严重的副作用，很多人也会就此停药。愿意忍受副作用也不意味着能够坚持。定了闹钟提醒自己做一件事，到点儿随手按死然后立刻把事情忘掉，这种经历，说每个人都有也大概不算夸张。世界上大部分人都不是很擅长时间管理和任务规划，工作繁忙抽不开身，或者需要操心的太多，都会极大影响服药的规律性。如果碰上抑郁、酗酒、失业或其他疾病，按时吃药就更困难了。顺风顺水的人不容易意识到别人的生活能难成什么样。马克·拉金特在《疫苗：当代美国辩论》一书中写道，在美国，有40%的孩子打疫苗的时候会出现拖延和缺失。长期以来大家都以为，这是因为反疫苗运动的伪科学和阴谋论在宣传疫苗不安全。但等到研究者真的去调查之后，发现这些家庭只有不足10%的家长真的担心疫苗安全性。剩下的人，都是忘记了或者抽不出空来。结核曾经还有一个麻烦，就是为了针对各种不同*株并全方位围剿耐药性，需要同时吃几种不同的药，一度多达13片，进一步加大了服药的繁琐程度。幸好，如今在中国，复合药剂已经把它缩减成了3片——不缩得更少是为了方便调节剂量。电子药盒用了一种很简单的方式解决忘吃药的问题：把药和提示闹钟放在一起。闹钟关掉的时候，药已经在眼前了，伸手就是，没有拖延的理由。但可能更重要的是，它把全套方案送到了远离现代生活方式的人手里。今天大部分的结核患者，是生活在农村地区的老年人。他们往往记性不好，本来就容易忘记吃药；而且他们文化程度也偏低，就算有手机，也难以熟练使用年轻人习以为常的各种功能。药盒把它简化成了3个灯：一个吃药，一个复诊，一个需要充电，简明扼要，最大程度降低了对病人的认知负担。这对于医生来说也意义重大。医院时已经装满了一个月的分量，所以很容易就能把每次打开盖子转化为病人现实中的服药数据，并直观地反馈给医生。以前医生要知道病人是否按时服药，只能靠口头询问，但有的病人已经忘了，有的病人漏了吃药也不好意思实说。依靠药盒的客观纪录，医生不但不会把忘吃药误认为是药效不好，也能及时发现有困难的病人，给他们针对性的帮助。有了与药盒相配套的数据管理系统，到期没来复诊的病人也能及时被发现。在电子药盒之前，帮助病人坚持疗程的主要手段是所谓“全程直接督导患者服药”——说穿了就是现场盯着你吃，“送药到手，服药到口，服完再走”。有效，但太费人力，其技术水平近似百年前的疗养院，且偏远山区几乎无法实现。药盒虽然增加了数据管理和故障排修的工作量，部分医生也需要时间来适应，但总体上节约的成本和增加的效率，可说是功德无量。年发表的一项随机对照研究表明，仅电子药盒一项措施，可以把不规律服药的行为降低43%。药盒
中国国家卫生健康委员会和盖茨基金会的结核防治项目，到今天已经整整十年。这期间诞生了许多十分酷炫的高科技，比如在线性探针和基因芯片等技术的帮助下，耐多药结核病的诊断时间从过去的60天下降到了2小时。也有组织合作上的重大进展，医院的共同努力下，耐多药患者得到正确治疗的比例从35%增加到96%。还有一些就是有针对性地砸钱，比如耐药结核患者一次住院治疗的开支原本占家庭收入的40%，在试点地区已经降到6%。如今，中国结核病的发病率降到了每10万人59人，死亡率降到了每10万人3人，和年相比分别下降了60%和80%，所有这些措施，都是了不得的大功臣。但让我思考最多的，是小小的电子药盒。科技一直在改变世界，但从来没有今天这么快过。过去几十年里，我们一边看着世间万物翻天覆地，一边读着最新科学技术进展的报道。这很容易让人产生一种错觉，觉得人类的前进，是被顶尖黑科技的进步速度所决定的。事实并不是这样。绝大部分最新技术离开实验室之后不久就无疾而终。它们或者熬不过复杂现实的冲击，或者找不到自己的用武之地，或者应用成本太过昂贵。能一诞生就广泛应用的，少之又少。技术并不是像游戏里的科技树一样，高的碾压低的，闷头往上爬就行了。技术需要它能扎根的土壤，需要经济、社会和生产条件。改变世界当然需要爬科技树，但更重要的，是在社会中找到最紧迫的问题，让技术能抵达最需要的人和场景手里。这个白色的塑料盒子就是完美体现。它浑身上下都是真正的科技——外壳塑料工艺，LED指示灯，液晶屏，集成电路，锂电池，USB口，乃至配套的数据管理系统，通通都是过去几十年里刚诞生的现代技术。然而这些技术又都久经现实考验，可靠、易用又便宜，如今被集中在一起，摆在了结核病最大的社会问题面前。它不可能赢得任何发明大奖，可是要论拯救世界，那些得奖发明未必有几个能和它相比。未来有一天，这个盒子会和结核病一起退出历史舞台。它会像天花双头针和脊灰糖丸一样，在医学博物馆落灰。和它一起诞生的所有这些知识、经验和技术，有些会被整合进医学体系，更多的则会沉睡在古老文献里被忘却。但每个与传染病斗争的人，都会心心念念盼望那一天的到来。因为不管多少具体的医学知识离开聚光灯，有一点是不会改变的：没有对抗传染病的手段，就没有我们今天的文明。制版编辑皮皮鱼
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