编前语
一家三口都是聋哑人、肺结核+中高危肺栓塞……患者无法表达病痛又面临多种困境，经治医生细致敏锐的发现了突破口，其警惕又从何而来？入院后症状好转的转折点在哪？无论是家庭情况还是临床表现，这都是一例非常复杂的病例，哪些思考给我们带来启示？
故事回放
患者男，40岁，于-04-22日13时54分入我院消化内科。主诉：中上腹疼痛半月，加重3天。
1+月前诊断「继发性肺结核双肺涂阳初治」，予HRZE抗痨治疗，未规律监测肝肾功。
既往史：无特殊。
个人史：先天聋哑人，电焊工人。
婚育史：已婚，配偶为聋哑人。子女：1女，女儿为先天性聋哑。
家族史：家人体健。否认家族传染病史。
这位患者很特殊，因为他的全家都是聋哑人，无法表达病痛……先看看外院诊疗过程：
半月前（4月7日），中上腹呈阵发性隐痛，伴反酸、干呕——外院住院治疗后无好转。
3天前（4月19日），腹痛加剧，伴发热（最高体温38℃）、心悸、纳差、四肢乏力，肛门停止排气排便——心脏彩超：右房、右室相对性增大，三尖瓣少量反流，估测肺动脉收缩压约32mmHg
转至我院急诊：血气（FIO%）：pH7.51，POmmHg，PCOmmHg，Lac3.7mmol/L
血常规：WBC14.37×10^9/L，N85.5%
血淀粉酶：88U/L，脂肪酶：U/L。
ECG：阵发性室上速、完右
腹部彩超：胆囊壁稍增厚、毛糙
——维拉帕米静推后转窦律，入住消化科
消化科诊治
生命体征平稳：T36.6℃ P次/分 R20次/分 BP/74mmHgW50kg
神志清楚，聋哑。皮肤巩膜无*染，无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，左上肺闻及湿罗音。心界正常。心率次/分，律齐，心脏未闻及杂音。腹肌紧张，中上腹明显压痛，余腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征可疑阳性，肠鸣音2～3次/分。双下肢无水肿。
辅助检查
心肌酶谱：cTNT0.μg/L↑
NT-proBNP：ng/L↑。
肝功：ALB32g/L，TBil21.2μmol/l，ALTU/L↑，AST5U/L↑
凝血象：PT17.2s↑，INR1.47↑，PTA50.8%↓，APTT45.7s↑
D-D聚体：15.68mg/LFEU↑，FDP72.3μg/ml↑。
血气：pH7.51，PCOmmHg，PO2mmHg，HCO.2mmol/L，FIO%，氧合指数。
血淀粉酶、脂肪酶、病*性肝炎标志物：（—）
C-反应蛋白90.0mg/L↑，降钙素原2.20ng/ml↑。
？
症状好转的转折点
由于腹痛（胆囊炎？腹膜炎？）给予头孢唑肟+奥硝唑，2天好转。
入院时，由于肝功损害（药物性肝炎？）停用抗结核药物、进行了保肝治疗，那么下一步如何处理？肺结核？停用抗结核药物、保肝治疗？
请呼吸科会诊
呼吸医生发现了啥
右下肢疼痛，PE：右下肢较左下肢肿胀。呼吸科医生警惕了起来：
疑诊：进行Well’s评分，修正Geneva评分，考虑很有可能是肺栓塞。
确诊检查
CTPA：右肺动脉干、上叶尖段及前段肺动脉近段、中叶肺动脉近段、双肺下叶肺动脉主要分支、左上肺动脉部分分支多发栓塞。
从CT上看到右心比左心增大。
胸部CT：双肺上下叶多发结节、条索及斑片状影，以左肺上叶明显，伴左肺支气管扩张，考虑感染性病变，建议治疗后复查。
腹部CT：（—）
此次CT：
一个月前CT：
（由此CT也可以看到，进行了一个月的抗结核治疗后，肺部的空洞已经有所吸收和好转，明确了肺结核的涂阳诊断，同时也证明治疗是有效的）
转入RICU并完善床房急诊下肢血管彩超，发现右下肢腘静脉血栓。
心脏彩超：
-右室壁中下段异常增厚（37*12mm），
-右房、右室增大，内有回声不均匀，怀疑可能有心室血栓。
-三尖瓣关闭不全，PASP：49mmHg，和外院的检查结果相比有所升高。
心肌酶谱：cTNT0.μg/L↑；
NT-proBNP：ng/L↑，两者均显著增高。
临床危险分层：肌钙蛋白、BNP升高、超声及CT示右室扩大
可以得知这是一例中-高危的肺栓塞患者。
目前诊断
急性肺栓塞（中高危）
右下肢深静脉血栓形成
右心室异常回声：血栓可能
继发性肺结核双肺涂阳初治
肝功损害：药物性肝损害、肺动脉高压引起肝淤血？
心律失常：阵发性室上性心动过速
当晚就请外科会诊，商讨是否要安置下腔静脉滤网，因为患者家境贫穷、属于没有工作的低保人群，所以家属不太愿意。
针对这样一例复杂病例，我们做了如下思考
1、什么原因造成的肺栓塞？
2、中高危肺栓塞处理——溶栓？抗凝？介入？手术？……？
3、出血风险的评估？
4、是否安置下腔静脉滤网？
5、右心室血栓的处理？
6、抗凝药物的选择：肝功损害、肺结核
7、患者如能好转，尽早出院避免患者花费增加？
8、门诊该怎么进行随访管理？
1、血栓求因：高危因素是什么？
基础疾病——肺结核？肺结核合并肺栓塞虽然少见，但临床上还是要稍加注意，避免误诊漏诊。
电焊工——长时间蹲位？习惯右侧蹲位，所以右下肢有血栓？
肝功能严重损害——是不是凝血机制紊乱造成的？
其他隐匿性疾病——易栓症？
进行梳理
否认血栓家族史
急查PC43.20%↓，PS28.90↓，ATⅢ活性64.4%↓——肝损害、LMWH？
抗心磷脂抗体、LA、血同型半胱氨酸测定、ANA、ANCA：均（-）。
这些并不能解释患者的「全貌」，当时正逢十三五肺栓塞精准治疗——抽了科研用血，希望能够有所发现。
2、中高危肺栓塞的处理
年肺栓塞诊治与预防指南推荐意见：
-急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗
年肺栓塞诊治与预防指南：
-急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗
-肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措施，适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PTE，医疗单位需有施行手术的条件与经验。
这位患者是中高危，按理说就应该抗凝，但发现他的血压不太稳定、心率又很快，还有休克指数的改变——
3、出血风险评估：止血和血栓间的平衡如何把握？
快速消除血栓的负荷，患者可以早些出院，但这位患者有严重的肝功能损害，凝血象是延长的，而且，因为肺栓塞有空洞，科里每年做支气管动脉栓塞治疗大咯血，很多病人有急性肺结核，或者结核造成了肺结构改变，进而导致支气管动脉异常改变——溶栓会不会诱发空洞？从治疗角度来说，溶栓的风险是很大的。
患者除了肺栓塞，还有DVT，当时大腿肿胀，我们不放心，重新检查发现右股静脉到右下肢的血栓，血栓的可能很大，溶栓可是很好的选择？但恶化的中高危+严重肝损，介入？右心室还有血栓……这就不仅是费用高昂的问题了，操作风险也很大。
4、是否安置下腔静脉滤网？
查体发现右大腿肿胀——仅仅腘静脉血栓？
4月25日再次床旁超声显示：右下肢右股总、股浅、腘静脉、胫前后静脉血栓形成。
我们不太主张安滤网，虽然这位患者右下肢静脉以下DVT、血管外科会诊有安置滤网指征，但在与超声医生交流时，发现下肢血栓有明显的反光，说明不是很新鲜、偏陈旧，至少不少于两星期。
这位患者也没有抗凝的禁忌，所以年肺栓塞诊治与预防指南对此也是不提倡的：已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤网。
因此暂不安置滤网。
5、右心室血栓的处理
右心血栓可分为3型：
1
A型为游离型漂浮血栓：常与危重PTE合并存在。该型血栓不稳定。
2
B型为附壁型血栓：可以是心腔内原位形成，也可为DVT脱落而来，血栓与心腔附着，脱落风险相对较小。
3
C型少见，为与心腔部分附着的活动性血栓：有潜在脱落并堵塞右心房或有心室流出道的风险。处理前尚需鉴别心脏肿瘤，如黏液瘤等.
这位患者应该是附壁型血栓，对此，应该抗凝、溶栓还是手术治疗？在今年的指南中尚缺乏统一认识，主要根据个体情况来处理：
1、首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病。
2、右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，讦估血栓变化和疾病风险。
3、体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗。
4、在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗。
-体积较大的A型血栓；
-体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；
-骑跨于卵圆孔的右心血栓等。
？
关于治疗方案的选择（）
A、溶栓
B、抗凝
C、介入手术
D、外科手术
E、随访观察
答案
点击下方空白处获得答案
B
6、抗凝药物的选择
肺结核——抗结核药物与抗凝药物？
肝功损害——出血风险及药物？
聋哑人——随访和管理？
抗凝药物：LMWH？普通肝素？华法林？DOACs？
肺栓塞合并肺结核方面
未发现利福平对LMWH药物代谢和治疗效果产生影响。
利福平可增强华法林、DOACs在人体中的代谢从而导致华法林、DOACs抗凝效果减弱；华法林INR达标时间延长。
肺结核合并肺栓塞患者在抗凝期间需要使用利福平治疗时，建议选择LMWH长期抗凝治疗。
肝功损害方面
传统观念：肝功损害患者具有出血风险，不易形成血栓，自主抗凝作用。
近来，多项研究表明：肝损害患者具有较高的血栓形成风险；高INR不降低血栓形成风险（包括INR2.2）
促凝因子与抗凝因子间的平衡？
增加：vWF
血栓形成风险增高，ChildC级A/B
肝功能损害程度与推荐
轻度肝功能损害（Child-PughA类）：利伐沙班药代动力学仅发生轻微变化；
中度肝功能损害（Child-PughB类）：利伐沙班的平均AUC与健康志愿者相比显著升高了2.3倍；
伴有凝血功能异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child-PughB类和C级的肝硬化患者：禁用利伐沙班。
？
抗凝药物的选择（）
A、LMWH
C、DOACs
B、华法林
D、普通肝素
答案
点击下方空白处获得答案
A
（这里需要考虑肝功严重损害时的抗凝安全性、与结核药物相互作用）
7、患者何时出院？
评估-IP早期转为OP
入院时中危PE（PESI-III），符合低风险标准（PESI-I/II或sPESI=0）时，IP可考虑早期出院进行门诊治疗，即使有肺动脉高压、即使有心脏标志物改变等等。（GradeC）
入院时PESI评分为III时
=48小时内PESI评分I/II或sPESI评分0分：适合早期出院
=复评未转为低风险患者预后不良
——证据级别2+
动态评估
进行PEPI—48评分、sPEPI—48评分；动态监测肝功；观察有无出血表现。
这位患者在转入后48小时就进行了评分，生命体征：P98次/分R19次/分BP99/69mmHg，精神欠佳，PEPI—分（Ⅲ级）、sPEPI—分
8、门诊随访管理——