临床问题的媒体视角
病例介绍
一例广泛耐药结核患者临床诊疗报告
（一）病史
患者男性，20岁，在入院前2个月因感冒受凉后开始出现咳嗽，咯少许*色粘痰，当时痰中无带血，伴盗汗，不伴发热、胸痛、呼吸困难。自购感冒药后症状好转，医院诊治，一周后，患者痰中偶带少许淡红色血丝，无大咯血，患者仍未重视，医院治疗。直到学校体检胸片提示右肺阴影，才于年8月2日入院。
（二）个人史
出生于原籍，无久居外地史，居住地无地方病，学生，否认粉尘接触史及有害物质接触史，否认饲鸟及其他宠物史，否认生食螃蟹及蝲蛄嗜好，否认吸烟史及饮酒史，无精神创伤史，否认冶游史。
（三）家族史
患者父亲18年前患有肺结核，已治愈，祖父、姑姑均患过肺结核。
二、住院治疗过程
（一）第一次住院
时间：年8月2日-年11月4日。
入院检查：胸部CT：右肺上叶可见片状、斑片状、结节状密度增高影，可见空洞形成，纵隔内见增多淋巴结，右侧局部胸膜增厚。年8月-年11月抗痨给药方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-氯法齐明。出院期间年11月-年2月期间抗痨给药方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫异烟胺。年2月-年4月抗痨给药方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫异烟胺-利福布汀。
（二）第二次住院
时间：年4月11日-年6月7日。
入院检查，肝功能受损，复查胸部CT，与上次比较，右肺上叶前段病灶范围扩大，右肺上叶尖段病灶有所吸收好转。年5月-年7月抗痨给药方案：阿米卡星-左氧氟沙星-乙胺丁醇-克拉霉素。年7月-年9月抗痨给药方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫异烟胺-利福布汀。年9月-年2月21日抗痨给药方案：乙胺丁醇-左氧氟沙星-克拉霉素-利福布汀。用药期间注意复查血常规、肝肾功能。
（三）第三次住院
时间：年2月21日-年4月23日。
入院检查：胸部CT显示右肺上叶可见片状、斑片状、结节状不均密度增高影，可见多发空洞形成，纵隔内见增多淋巴结，右侧局部胸膜增厚。出现药物性肝损害。年2月-年4月抗痨给药方案：吡嗪酰胺-卷曲霉素-莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明；年5月-年9月抗痨给药方案：卷曲霉素-莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明-乙胺丁醇；年9月-年8月抗痨给药方案：莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明-乙胺丁醇。
（四）第四次住院
时间：年1月30日-年2月11日。
入院检查：胸部CT：右侧胸廓塌陷，纵隔轻度右偏移。右侧胸腔少量液性密度影，右侧局部胸膜增厚，右肺散在斑片状影，心脏及大血管显示形态正常，纵隔内见增多淋巴结，扫描层面椎体未见异常，肝脏未见异常。右肺病变增多。在院期间及出院后抗痨给药方案：莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明-乙胺丁醇。
（五）第五次住院
时间：年8月21日-年8月28日。
胸部CT：右侧胸廓稍塌陷，纵隔轻度右移。局部胸膜增厚，右肺体积缩小，右肺散在斑片状、结节状影。与上次比较病灶变化不明显。患者为如贝达喹啉科研入院，入院后抗痨给药方案卷曲霉素-莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明，因心脏QT间期延长，无法入贝达喹啉科研。出院仍以卷曲霉素-莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明抗痨。
（六）第六次住院
时间：年9月23日-年10月19日。
由患者及家属提出申请，经院方抗结核新药使用与保护扩展项目专家组讨论通过后，与患者家属充分知情同意并签字后，给予莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明-卷曲霉素-贝达喹啉抗痨治疗，加药后未诉不适，监测2周，心电图未出现QTC延长，贝达喹啉mg，每周三次（周一、周三、周五），第三周末复查QTC，患者未诉不适，监测肝肾功、血常规、电解质、血糖等正常。
病例思考
耐药肺结核分为单耐药肺结核、多耐药肺结核、耐多药肺结核和广泛耐药肺结核。耐多药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药敏实验至少对两种最具活性的抗结核药物异烟肼和利福平耐药的结核病。广泛耐药结核病是指结核分枝杆菌除具有耐多药作用外，还对任何氟喹诺酮类药物和至少一种二线可注射抗生素：卡那霉素、卡普霉素、丁胺卡那霉素具有抗药性。
根据世界卫生组织发布的《年全球结核病报告》，每年约有万名新感染结核病患者，其中约60万人是耐药结核。耐药结核病成为全球卫生领域的一大难题，总体治愈率仅为55%。更为麻烦的是耐药结核的诊疗费用问题。
现在世界卫生组织推荐使用新的分子诊断仪器XpertMTB/RIF，可以2小时出结果，不仅可以查菌，还能查出是否有利福平（最常见的一种结核病药物）耐药菌。但新技术的局限性也很明显——进口设备价格昂贵，医院配备。对一些贫困患者而言，-元一次的耗材费用也是一笔额外负担。
不少结核病患者需要转诊，但是目前的国家基本医疗保险制度规定，层级越高报销比例就低，加上交通食宿费用也相应提高，最终就诊的直接和间接费用都会增加。
更重要的是，广泛耐药和多耐药肺结核的治疗费用很高，因此劝告广大肺结核病友一定要规范治疗，规范用药，尽量避免耐药。
既往笔记
粟粒性肺结核：胸片-CT-内镜
探索适合我国国情的结核病免疫学诊断方法
儿童潜伏性结核病治疗方法的新观点
γ-干扰素释放试验(QFT)与结核菌素皮肤试验
=======
读过的病例介绍治疗费用的信息太少了，在国外全科医学交流中，治疗费用的介绍是药物介绍的一部分。在国外全科医学领域，药物选择遵循「STEPS」原则，即首先要考虑药物的安全性(safety)，然后要依次考虑耐受性(tolerability)、疗效(efficacy)、费用(price)和简便性(simplicity)。费用是药物介绍与选择的五个要素之一。
李永*阅读是进步的阶梯