肺结核是是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，即包含了肺实质上的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎。由结核分枝杆菌侵入人体所致的初发或继发性感染，是一种慢性、缓发的传染病。结核杆菌可侵及多个脏器，其中80%发生在肺部。肺结核呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；全身症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。妇女有月经失调或闭经。不同的免疫状态、基础病的有无，其临床表现各不相同，部分患者往往无明显不适，体检偶然发现。肺结核分类：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管及支气管结核及结核性胸膜炎。1：原发性肺结核：为初次感染结核菌所致的结核病，最常见于儿童，少数可见于青年；分为原发综合征和胸内淋巴结结核。原发综合征：原发灶、结核性淋巴管炎、肺门或纵隔肿大淋巴结，构成哑铃状改变；原发灶很快吸收后，仅见到肺门淋巴结肿大。如下图（图片来源于网络）2：血行播散性肺结核：急性血播即急性粟粒性肺结核、亚急性及慢性血播急性粟粒性肺结核是由于大量的TB杆菌一次侵入机体，沿血行（血液循环）进入肺内而形成，肺内表现为许多大小一致的粟粒状致密阴影，直径均在1～2mm，多呈圆形、椭圆型，边界清晰。影像表现：平片密集粟粒阴影往往遮掩肺纹理，粟粒结节表现三均匀：大小均匀、（上中下）分布均匀；密度均匀，如图1平片及CT图2表现；亚急性慢性血行播散结核，亚急性血行播散型肺结核是结核分枝杆菌一次或反复多次进入血液循环,造成肺部病变，其病变比较弥漫，大小、分布及密度不均（如图3）。代表粟粒性肺结核由间质到肺实质的演变过程(图4-6)。3：继发性肺结核：初次感染后体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发），如图7-9，16年原有病灶虽然有钙化，但年11月又复发。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染），多为慢性改变，影像表现多样，多时相、多性质及多来源病灶并存。有气道、血道来源，性质有增值、渗出。发病部位多位于上叶尖后段及下叶背段。呈斑片渗出和实变、斑点及结节样增值、结核球、空洞性病灶、支气管播散灶（『树芽征』）、纤维索条及硬结钙化。a-c为3个不同病人，病灶以增值为主，位于上叶尖后段，图d和e是C图病人的CT像，纵隔窗可见斑片实变影；f、g为下叶背段结核球，特点是周围有卫星灶。图h、i、j为同一病人不同层面，表现病灶的多灶性、多态性，有斑片、空洞及微结节。结核还有「星系征」或「烟花征」表现。图k至n，同一病人不同层面，右上叶星系样征，图m、n为早期渗出表现为微小磨玻璃结节。图o-p-q即结核的「烟花征」，为在CT上表现为肺内多发小叶中央结节局限性簇状聚集，以细支气管为中心，形态特征似烟花在空中散开。结核的空洞多样，类圆形、不规则形及裂隙样，壁一般较光滑；图r-s为同一病人不同形态的空洞。结核空洞内坏死物质为凝固性坏死，未排出之前CT值比水高，排出后引入空气，呈气体密度；空洞形态多为裂隙样、类圆形、不规则形，空洞偏向肺门侧为多，即沿着引流支气管的方向。空洞代表坏死物经引流支气管排出，并引进气体，一般无气液体平面，有液平面往往合并细菌感染。图u-v，左肺下叶空洞结核，可见引流支气管，引流支气管壁增厚；图w-x，右肺下叶空洞，并可见液气平面，左肺可见播散灶。图（1）至图（6）右肺上叶结核空洞至年的变化，洞壁光滑，周围可见粗大毛刺，空洞最后缩小、闭合。干酪性肺炎表现为在大片实变影中，如虫蚀样的无壁的半透光影，为干酪样坏死，如图（7）；结核也是「千面」，能模仿肺内任何一种性质的病灶，如图（8）（9）似「骷髅征」，但这种征象并非结核所特有。肺结核空洞与肺脓肿空洞鉴别点是，肺脓肿空洞急性期周围可见实变或磨玻璃密度，周围无卫星灶，如图（10）（11）（10a），（10a）为抗炎后脓肿明显吸收变小；常常出现液气平面，多房相通，如图（12）（13）。另外结核的多发空洞尚需与肉芽肿性多血管炎（GPA)如图（14、15）、ABPA（图16、17）及毛霉菌病（18、19）等鉴别，GPA为系统性疾病，常多系统受累，比如鼻窦炎、中耳炎、肺实质病变、蛋白尿、血尿等多脏器病变。影像上累及小血管、中血管，以肉芽肿病变为特点等坏死性血管炎，其部位无规律，常为中央型空洞，空洞可薄可厚，无引流支气管影；变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）一般发生在哮喘激素依赖性的病人，胸部CT表现有游走性的肺部斑片浸润影、均匀实变影、支气管壁增厚，中心型支气管扩张为其特征；毛霉菌：双肺多发结节、实变、斑片及索条影，边缘清晰/模糊，结节大小不等，双肺上叶多个空洞形成洞内可见菌球征；一般发生在恶性肿瘤、粒细胞缺乏、糖尿病（酮症）、器官移植等病人。单发空洞需要与肺癌空洞鉴别，癌性空洞壁多厚薄不均，有壁结节，增强后洞壁不同程度强化。如图（20)，同侧肺门及纵隔可见肿大淋巴结影，而结核洞壁无强化，或呈轻度薄环样强化。4：气管及支气管结核：如下图：女17岁，反复咳嗽，按肺炎治疗不好转，左图是3月30日右图是6月1日，后经支气管镜证实为肺结核，非典型部位肺结核。本病例实属支气管及肺内结核灶并存。5结核胸膜炎：分干性胸膜炎和湿性胸膜炎；干性胸膜炎影像可无阳性发现，可表现胸膜及胸壁软组织增厚；湿性胸膜炎表现为胸腔积液，影像不能判定胸腔积液的性质，结核性胸膜炎诊断主要依靠细菌学、病理学、分子生物学、细胞免疫学及综合性诊断策略来实现，且与恶性胸膜疾病及其他感染性胸膜疾病鉴别诊断困难。有胸膜炎，肺内不一定都有病变。如下图:左侧图表现为单纯性胸腔积液，呈外高内低低弧型致密影；右侧两幅同一病人，为胸膜结核，正位片显示无法区分是肺内还是肺外病变，CT显示胸膜增厚明显，同侧胸壁软组织增厚。表现为孤立的肺结节的结核性肉芽肿，需与周围型肺癌鉴别。如下图，左肺上叶孤立不规则实性结节，边缘有毛刺，手术证实为结核球。注意细节首幅图像，卫星灶的认证及病灶增强与否，都是鉴别的重点。如下左侧两幅图是结核性肉芽肿，（手术病理证实），周围无卫星灶；右侧两幅图是周围型肺癌，胸椎已有转移。如下图：两例都是肺癌的病人，前3幅图像显示左肺上叶结节灶，1年半时间结节明显增大；后3幅图显示结核好发部位结节，容易误诊结核，注意兔耳征及胸膜凹陷在鉴别结核与肺癌结节的意义，头CT显示脑转移。总之，简单一句话，肺结核的CT特点：三多三少：多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。根据结核典型的部位、形态、分布、临床表现及相关实验室检查，并不难做出诊断。对不典型结核，单发结节及肿块、急性及亚急性慢性血行播散性肺结核等弥漫性病变，需要鉴别等疾病很多，也很难，比如肿块样病变与肺癌、淋巴瘤、隐球菌等鉴别；弥漫性病变需与巨细胞病*性肺炎（CMV),间质性肺结核与结节病鉴别；还有血管炎、NTM(非结核分支杆菌病）、尘肺及曲霉菌病等，需要临床各科MDT等综合诊断，甚至取得病理性结果，才能做出明确诊断。
作者
赵智义
内容策划
小雪球、彭龙
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