肺结核分为原发性肺结核和继发性肺结核。此文总结原发性肺结核的胸片特征。
原发性肺结核见于以前未接触过结核杆菌的病人。由于原发性肺结核被视为小儿疾病，成年人较少被怀疑，导致漏诊。胸片仍然是诊断的主要依据，但胸片正常的患者，也有15%的病例确诊为结核。
在X线胸片上，原发性肺结核的表现主要有四种：实质病变，淋巴结肿大，粟粒状病变，以及胸腔积液。
实质性病变
典型的实质病变特点是发生在任何肺叶的致密，均匀的肺实质实变；但是，好发部位为下叶和中叶提示这种疾病，尤其在成人。这种表现常常与细菌性肺炎难以鉴别，但是，根据胸片上有淋巴结增大的证据，以及对普通抗生素治疗无效，可以与细菌肺炎相鉴别（图1）。
图1成人原发性肺结核左肺胸片显示上叶和肺舌叶广泛实变
2岁以下的儿童中，常常可见叶或段的肺不张，大多累及上叶前段或中叶内侧段。
在约2/3的病例中，实变可以在胸片常规随访时完全吸收，但吸收过程常长达2年。其余病例中，约有15%留有不透射线的疤痕，可钙化，称之为Ghon病灶。其他的钙化病灶也可见，9%的病例可以出现持续的肿块样阴影，称为结核瘤。结核瘤可以形成空洞并钙化。
淋巴结肿大
96%的儿童和43%的成人肺结核患者在胸片中可见淋巴结增大。虽然有1/3患者的淋巴结增大是双侧的，但典型的淋巴结增大是单侧，且右侧多见，累及肺门和右侧支气管周围区域（图2）。任何直径＞2cm的结节，并由于中央出现坏死而通常在CT上表现为低密度，均高度提示活动性病变。虽然淋巴结肿大常与其他结核表现相关，但可以是唯一的影像表现，这种现象在婴儿更为常见，并随年龄增大而减少。CT评价淋巴结增大比胸片更敏感。肺门淋巴结钙化联合Ghon病灶称为Ranke综合征，提示既往肺结核，但也可能来自于组织胞浆菌病。
图2原发性肺结核患者淋巴结肿大，胸片显示左侧肺门肿大，右侧支气管旁肿块，符合淋巴结肿大，是典型的儿童患者
治疗后，淋巴结增大的缓解通常慢于肺实质病变，可发展为钙化结节。但这种钙化结节通常发生于初次感染结核后6个月或以上。
粟粒样病变
在结核病的类型中，1%至7%的病例表现为粟粒样病变。常见于老年人、婴儿，以及免疫功能低下的患者，在初次感染的6个月内表现。初发症状时胸片通常正常，肺部过度充气可能是最早的特征。典型特征为，2～3 mm直径的小结节弥漫分布，并以下肺叶为主，可见于85%的病例（图3）。高分辨CT比胸片更敏感，可见小结节随机分布。治疗后，这些结节在2-6个月内吸收，无瘢痕或钙化，但也可以融化成大病灶或弥漫的实变。
图3粟粒性结核，左肺胸片显示2～3 mm直径的小结节弥漫分布
胸腔积液
约在1/4的确诊原发性肺结核的患者中可见胸腔积液。胸腔积液常常是结核病的唯一表现，通常在初次感染后的3-7个月内出现。在婴儿患种胸腔积液很少见。胸腔积液多为单侧性的，合并症（如形成脓胸，形成瘘管，侵蚀肋骨）不多见。胸腔积液可导致胸膜增厚和钙化。超声检查常提示有复杂的间隔的胸腔积液。
文献：Burrill,FRCR,ChristopherJ,etal.Tuberculosis:ARadiologicReviewJoshua.RadioGraphics..21(5)
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