患者：刘某某，女性，51岁，在职职工，入院时间：-10-26。
主诉：咳嗽、咳痰伴咯血20余天。
现病史：20天前患者受凉后出现阵发性咳嗽，咳大量白色粘痰，夜间明显，痰中带有鲜红色血丝，量约10ml，活动后气短明显，无发热，无胸部疼痛，医院行胸部CT考虑感染性改变，痰集菌2+，诊断肺结核，给予HRZE抗结核止血治疗1周，未在咯血，仍有咳嗽及咳痰，分子生物学检测药敏提示HRES耐药，遂来我院进一步治疗。
既往史：既往体健，家人均体健。
体格检查T:37.9℃P:次∕分R:22次∕分BP:/87mmHg。
神志清，精神可。双肺呼吸音低，右肺下叶可闻及少量痰鸣音，余肺均未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
入院前辅助检查（-10-21）胸部CT:双肺中外带絮状、网格状影，边界不清；右肺上叶、下叶斑片状、片状影，边界部分不清，右肺下叶实变见支气管征象及小空洞形成，纵隔多发淋巴结肿大；右侧胸腔积液，两肺多发细支气管轻度扩张。
（-10-9）痰集菌：2+；
（-10-25）分子基因学检测：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素耐药。
治疗前胸部CT（-10-28）入院后辅助检查血常规:WBC8.10×/L,RBC4.03×/L,Hbg/L，PLT×/L,N70.7%；
C反应蛋白84.8mg/L;血沉64mm/h;降钙素原:0.16ng/mL
生化检查：肝功能：碱性磷酸酶u/L,胆碱酯酶u/L,腺苷脱氨酶32u/L余均正常;肾功能:肌酐umol/L,尿酸umol/L,余均正常;
血糖、血脂、心肌酶谱、电解质、凝血功能均正常
肿瘤系列阴性
乙肝、丙肝、HIV、梅*均阴性
真菌四项均阴性；
九种呼吸道病*均阴性；
PPD试验（5U）：强阳性；
血结核抗体：IgM阴性，IgG阴性；
血结核蛋白芯片：16KD抗体阴性，38KD抗体阳性，LAM抗体阳性；
CFP10抗体阴性，ESAT-6抗体阴性；
血结核斑点试验（T-SPOT）:阳性；
痰集菌：4+；
痰TB/NTM核酸快速检测：非结核分枝杆菌＜2.5×拷贝，结核分枝杆菌5.89×拷贝；
化学药物基因检测：链霉素、异烟肼耐药，利福平、乙胺丁醇、喹诺酮敏感；
痰结核菌RNA：阳性；
痰Gene-xpert（2次）：阳性；RIF耐药检出；
痰普通菌培养：培养48小时未见致病菌；
痰液基细胞学：查见异型细胞，建议复查；
支气管镜检查：右肺下叶较多白色分泌物，基底段黏膜充血粗糙，前、后基底段部分管腔狭窄，气管镜无法伸入，余支气管通畅，镜下未见明显异常，镜检诊断：支气管慢性炎并狭窄；
-11-10痰分枝杆菌培养：阳性；结核菌鉴定：结核分枝杆菌；
-11-23结核菌一线药敏试验：链霉素、异烟肼耐药；利福平、乙胺丁醇敏感；二线药敏试验：阿米卡星、卷曲霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠均敏感。
诊断结果及诊断思路诊断：继发性肺结核双肺集（+）培（+）初治（耐多药）
诊断思路：
1.患者无结核病接触史，既往无结核病治疗史，未使用过抗结核药物，属于初治耐多药结核病；
2.外院分子药敏结果、本院分子药敏与表型药敏结果不一致(R、E)，综合分析，根据耐药结核治疗指南，甄选抗结核药物；
3.制定治疗方案需考虑肺部病灶严重程度、患者既往用药及治疗史及患者经济问题；
4.患者初次使用抗结核药物，需严密观察患者用药后的不良反应。
诊断及治疗药敏结果
备注：1、对氨基水杨酸异烟肼划归到异烟肼范围；
2、利福喷丁、利福布丁划归到利福平范围；
3.药敏状况要标明耐药（R）、敏感（S）、未作（N）。
耐药结核病药物分组
选药原则
已证实耐药的药品不在使用，选用4种有效抗结核药物，强化期6-8个月或痰菌阴转后4个月，总疗程18-20个月。
治疗方案：6Am-Lfx-Cs-Z-E-Pto/12Lfx-Cs-Z-E-Pto
Am
阿米卡星注射液
0.4g
静滴
qd
Lfx
乳酸左氧氟沙星片
0.6g
口服
qd
Cs
环丝氨酸胶囊
0.25
口服
tid
E
盐酸乙胺丁醇片
0.75
口服
qd
Z
吡嗪酰胺片
0.5g
口服
tid
Pto
丙硫异烟胺
0.2g
口服
tid
开始治疗时间：-10-30
复查结果
电解质：K2.55mmol/L,Na.4mmol/L,Cl95.1mmol/L,Ca1.27mmol/L,凝血功能：PT26.3s,APTT42.7s,TT19.8s、FIB2.03g/L
肝功能：TBIL34.3umol/L,IBIL11.1umol/L,DBIL23.2umol/L,ALB31.5g/L,ALT2u/L,ASTu/L,ALPu/L,CHEu/L,ADA42u/L,LDHu/L,肾功能正常
血常规：WBC11.10×/L,RBC3.72×/L,Hbg/L,PLT91×/L,GR%55.70%,EOS%12.10%
-11-12（用药第12天）患者出现发热，最高体温38.8℃，无寒战，阵发性咳嗽，较前加重，不排除药物不良反应
-11-6（用药第6天）患者静滴左氧氟沙星后诉恶心呕吐，停用左氧氟沙星，给予对症处理，患者恶心呕吐较前好转
治疗前后肝功能变化
患者随访患者耐药肺结核诊断明确，抗结核治疗12天，出现消化道症状，及时复查肝功能，肝功能明显异常，出现严重药物性肝损害，给予停用所有抗结核药物保肝治疗1月，肝功能大致正常。
l根据耐药结核病治疗指南，抗结核药物引起不良反应发生情况，逐步加用抗结核药物，弃用Pto和Z，加用Cfz加强抗结核治疗，治疗方案为6Am-Lfx-Cs-Cfz-E/12Lfx-Cs-Cfz-E.
l患者未在出现不适，反复复查肝功能、血常规、电解质等指标就正常，肺部病灶较前吸收好转，痰菌转阴。
治疗前后胸部CT比较（-10-28---2-4）治疗前后胸部CT比较（-10-28---4-7）
药物性肝损害（drug-inducedliverinjury,DILI）由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。
常见的药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂。
轻者表现为一过性转氨酶升高，重者可致肝衰竭甚至危及生命。
在结核病抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，结核药物相关DILI占整体药物肝损的31.3%，是我国DILI的常见类型之一，危害性最大。
ATDILI的发病机制
可预测的ATDILI
直接损伤：指药物或其代谢产物的肝细胞*性直接损害肝细胞结构，造成肝细胞变性、坏死。
间接损伤：药物或其代谢产物干扰肝细胞内的代谢过程，或影响肝内胆汁的排泄，导致转氨酶升高或肝内胆汁淤积。
不可预测的ATDILI
特异质性代谢反应：与个体先天遗传的药物代谢酶异常有关，这种异常往往导致肝*性代谢产物合成增加或解*过程减慢；
免疫反应性肝损伤：药物或代谢产物作为半抗原，或模拟分子触发过敏体质个体的超敏反应。
药物相互作用造成的ATDILI
由于药物间相互作用可能影响药物代谢过程，联合用药可能导致肝损伤概率增加。
预防保肝措施的重要性
ATDILI的发生率
ATDILI的相关危险因素
ATDILI的处理流程
ATDILI保肝药物的选择
诊疗体会讲者简介刘莉，年6月出生，副主任医师，毕业于南昌大学医学院，硕士研究生，陕西省结核病防治院内五科（耐多药结核专科）主任，中国防痨协会临床专业组青年委员，陕西省防痨协会临床专业组委员，中华医学会陕西分会会员。擅长于各种结核病的诊断与治疗，尤其擅长于对耐药、耐多药、广泛耐药结核病的诊治及临床研究。主持省级科研项目2项,参与国家十三五科技重大专项科研项目5项,共发表学术论文20余篇。
科室介绍陕西省结核病防治院（医院）
结核内五科(耐药结核病科）
科室设置床位85张，医护人员36人，其中高级职称2人、中级职称4人、研究生学历1人。年门诊量余人次，住院余人，收治疑难病人余人次。
科室承担结核病及耐药结核病人的发现、诊断、治疗和管理工作，在结核病诊治方面积累了多年丰富的经验。主要针对耐药结核病人疗程长，治愈率低，不良反应多等情况，形成了一套集个体化化疗、免疫治疗、介入治疗、出院随访指导等多种手段于一体的综合治疗措施，在耐药结核病合并大咯血、气胸、呼吸循环衰竭、休克的抢救治疗方面具有独特的治疗方案。科室开展了耐药肺结核临床路径管理工作，承担着全省耐药结核病诊疗、管理的培训指导工作，在全省基层医护结核病培训及全省结核病技能竞赛培训中，承担《耐多药结核病的诊断与治疗》的授课任务。
科室拥有先进的医疗仪器和设备，如心电监护仪、低频超声波治疗仪、微波治疗仪；无创呼吸机；机械辅助排痰仪；可进行肺功能、动态呼吸监测、CT、B超、心脏彩超等检查；能开展T-spot检测，痰集菌、分枝杆菌快速培养和药敏试验，痰结核XpertMTB/RIF检测，痰结核杆菌DNA/RNA测定、耐药基因检测等检查，还能开展各种穿刺（胸、腹、腰、关节腔、淋巴结）检查及引流，CT引导肺组织穿刺活检，支气管镜检查与镜下（冷冻、球囊扩张等）治疗。
内五科在前辈的召唤和引领下，从未停止前进的步伐，力争打造并维持一流的业务团队，为给广大患者提供优质高效的服务而不断努力，为推动医学技术发展不懈努力。
作者
刘莉
编辑
姚珊
审核
卢水华
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