一、结核病与糖尿病共病的危害
二、结核病与糖尿病共病的发病机制
结核病与糖尿病共病的发病机制复杂，但其发生机制有一定的特点。
（一）宿主的免疫效应机制
（二）代谢因素
三、结核病与糖尿病共病的双向筛查
（一）从结核病患者中发现糖尿病
在结核病患者中进行糖尿病的筛查，可早期发现糖尿病并给予最佳治疗和健康教育，加强临床用药和治疗监测，可改善结核病治疗效果，降低结核病再出现的风险。推荐成人活动性结核病患者都应进行糖尿病筛查，尤其对于≧40岁、超体质量或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在临床前期糖尿病、有妊娠糖尿病史或有巨大胎儿生育史者。
（二）从糖尿病患者中发现结核病
在糖尿病患者中筛查结核病，可早期识别结核病症状，及时诊断和治疗，减少结核病在医疗机构和社区中传播。因此，应当积极筛查结核病。凡是出现咳嗽2～3周以上、发热、盗汗或不明原因体质量减轻的糖尿病患者，应高度怀疑是否患有结核病，并将其转诊至定点医疗机构的结核病门诊做进一步排查。
四、结核病与糖尿病共病患者的临床特点、诊断和分类
（一）结核病与糖尿病共病的临床特点
1.临床症状不典型：
2.更易形成空洞：
3.痰菌阳性率更高：
4.影像学表现不典型：
（二）结核病的诊断和分类
1.结核病的诊断原则与方法：以病原学(包括细菌学和分子生物学)检查为主，结合患者流行病史、临床表现、胸部影像学和相关辅助检查结果进行综合分析、鉴别诊断而最终做出诊断。
2.结核病的诊断：严格按照年我国公布的《WS-肺结核诊断》中华人民共和国卫生行业标准诊断肺结核。
3.结核病的分类：严格按照年我国公布的《WS-肺结核分类》中华人民共和国卫生行业标准进行结核病分类。
（三）糖尿病的诊断和分类
1.糖尿病诊断：参考WHO年关于糖尿病的诊断标准(表1)。
2.糖尿病分类：
1）T1DM：
2)T2DM：
(四)结核病与糖尿病共病的诊断
同时符合结核病和糖尿病的诊断标准。
五、结核病与糖尿病共病的治疗
（一）结核病的治疗
1.药品敏感结核病治疗方案：WHO《药品敏感结核病和患者关怀（更新版）》中没有对结核病与糖尿病共病提出单独的治疗方案。因此，一般情况下，对于结核病与糖尿病共病患者仍按照6个月标准抗结核化疗方案（2H-R-Z-E/4H-R）进行治疗。特殊情况下的治疗请参考结核病与糖尿病共病治疗的特殊性。
2.耐药结核病治疗方案：
1）耐多药及耐利福平结核病（MDR/RR-TB）患者治疗方案：
2）耐异烟肼结核病治疗方案：
3)对氟喹诺酮类药品耐药的MDR-TB患者治疗方案：
3.肺外结核治疗方案：
肺外结核与糖尿病共病的抗结核药品治疗方案遵循普通肺外结核的治疗方案。
（二）糖尿病的治疗
1.T1DM治疗：T1DM患者需终身胰岛素治疗以维持生命。推荐所有T1DM患者尽早使用强化胰岛素治疗方案，胰岛素剂量设定及调整应高度个体化，应尽量避免胰岛素治疗过程中发生低血糖。
2.T2DM治疗：T2DM的治疗药品主要有3类：二甲双胍、磺脲类药品和胰岛素。
1）二甲双胍：
2）磺脲类药品：
3）胰岛素：
3.结核病与T2DM共病时患者治疗糖尿病的路径：见图1。
（三）结核病与糖尿病共病治疗的特殊性
1.延长治疗方案的推荐意见：
结核病与糖尿病共病患者更容易出现抗结核药物不良反应和较高的治疗失败率，在年Union指南中提出适当延长抗结核治疗的疗程。目前，已有研究提示在不改变治疗药品组合的情况下，适当延长抗结核疗程（9个月）较标准疗程（6个月）更为有效。若出现以下情况建议延长疗程：（1）强化治疗2个月末痰抗酸杆菌检查仍为阳性者；（2）肺部病变广泛、发生空洞者；（3）血糖控制差、临床症状缓解不明显者。推荐化疗方案：2H-R-Z-E/7～10HR-E。抗结核化疗总疗程应为9～12个月。
2.个体化治疗方案的推荐意见：
抗结核治疗需结合患者糖尿病并发症的发生情况，制定个体化治疗方案，有时需要避免使用加剧这些并发症的药物。
3.抗结核药品可能加重糖尿病并发症的处理及推荐意见：
（1）注射类抗结核药品如链霉素、阿米卡星、卷曲霉素等具有肾*性，当并发糖尿病肾脏病时，应慎用或避免使用。如临床治疗必须使用，需根据患者肾功能酌情减量下使用，并密切监测患者肾功能及尿常规。另外，需慎用引起高尿酸血症的可疑药物，如吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
（2）乙胺丁醇、利奈唑胺等可导致视神经损伤，当结核病与糖尿病共病时，使用前需做全面的眼底检测评估，糖尿病视网膜病变3期病变以上者不建议使用。若非此情况确需使用时应该在控制好血糖的前提下，注意乙胺丁醇的剂量，每月严密监测视力、色觉及视野，同时使用维生素A、维生素D等辅助治疗药品。
（3）异烟肼、环丝氨酸、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、利奈唑胺和氟喹诺酮类药品可引起外周神经炎，而糖尿病为其高危因素，当糖尿病并发周围神经病变时，需严密监测，并谨慎使用。同时加用维生素B6、甲钴胺等药进行辅助治疗。
（4）氟喹诺酮类药品可引起糖代谢异常，导致血糖波动。因此，使用这些药品有可能使潜在的糖耐量异常显性化，诱发糖尿病或使原有的糖尿病病情加重，故应加强血糖的监测。
（四）结核病与糖尿病共病治疗相关药品不良反应及处理
结核病与糖尿病共病患者发生药品不良反应（ADRs）的概率高于普通结核病患者。出现不良反应时，要及时进行实验室的相关检查，确定不良反应的类型，精准评估不良反应的严重程度。因两类药品叠加作用产生的不良反应，需全面评估调整药品对预后的影响，原则上首先应考虑调整降糖药品，优先保留抗结核药品。
1.肝损伤的处理：
2.胃肠道反应的处理：
3.皮疹的处理：
4.其他不良反应的处理：
（五）结核病与糖尿病共病治疗的注意事项
1.药品的相互作用：
2.药品不良反应叠加：
3.患者服药依从性降低：
（六）结核病与糖尿病共病的营养治疗
营养治疗是结核病与糖尿病共病治疗的基础，合理的营养供给是影响疾病进程和预后的重要治疗措施。在合理控制总热量的前提下，适当调整蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素的含量，做到营养均衡，既满足结核病的营养需要，又要使血糖控制在较为理想的范围之内，是这类患者营养治疗要达到的目的。
1.结核病与糖尿病共病患者的体质量管理：
2.结核病与糖尿病共病患者的营养摄入：
3.结核病与糖尿病共病患者的维生素、矿物质、微量元素入：
4.定期接受个体化营养指导：
六、结核病与糖尿病共病的管理
结核病和糖尿病都属于慢性疾病，且相互影响，治疗结核病与糖尿病共病患者时必须坚持两病兼治、两病兼管的原则。
（一）结核病管理
结核病管理内容应包括：
（二）糖尿病管理
1.血糖控制目标：最佳的血糖控制可以改善结核病的治疗效果，并预防许多与糖尿病相关的并发症。
2.血糖监测：血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖监测方式包括快速血糖监测，静脉血糖监测，HbA1c及GA及测定，以及持续葡萄糖监测。优先推荐快速血糖监测评估血糖控制水平，血糖监测频率根据糖尿病与结核病的严重程度决定：
3.低血糖处理：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖2.8mmol/L。而接受药品治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属于低血糖范畴。发生低血糖时，参照《中国2型糖尿病防治指南》（年版）提供的低血糖诊治流程处理。如低血糖已纠正，查明发生低血糖的原因，调整用药。注意低血糖诱发的心脑血管疾病及加强糖尿病教育。
4.高血糖危象处理：
5.心血管风险因素的管理：
七、结语
结核病与糖尿病共病患者的预后欠佳，与无糖尿病的结核病患者相比，具有更高的治疗失败率、复发率和死亡率。有研究显示，结核病与糖尿病共病患者的死亡率、治疗失败率和复发率分别为无糖尿病患者的6倍、2.5倍和3.89倍。因此，需要高度重视结核病与糖尿病共病患者的治疗管理。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《结核病与糖尿病共病的治疗管理专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《中国防痨杂志》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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