转载来源：DanielP.Chin.TheCOVID-19PandemicandEliminationofTuberculosisinChina.ChinaCDCWeekly,.doi:10./ccdcw..
DanielP.Chin，钱秉中博士，盖茨基金会全球健康项目副主任。
中国是如何实现了联合国千年发展目标（millenniumdevelopmentgoals，MDG）中的结核病目标，一直不为全球公共卫生界所知。千年发展目标中结核病的指标是到年结核病患病率和死亡率在年的基础上下降50％。而中国在年结核病患病率和死亡率就已经下降了65％和80％，这意味着中国提前了5年超额实现了千年发展目标。这一骄人成就促成了中国从结核病高发病率国家向中等发病率国家的转变。目前中国每年结核病发病人数仍然位居全球第三。但如果按照人口数进行调整的话，在30个结核病高负担国家中，中国的结核病发病率最低。
国际社会于年承诺年可持续发展目标（sustainabledevelopmentgoals，SDG），其中包括2个新的结核病目标——与年的水平相比，结核病的发病率和死亡数分别降低80％和90％。世界卫生组织进一步设定了年终止结核病流行的目标——结核病发病率和死亡数分别降低90％和95％。据世界卫生组织估算，年中国的结核病发病率约为65/10万。下降90%则意味着发病率在7/10万以下，这是大多数高收入国家的水平。如果实现了这一目标，将意味着结核病不再是中国的主要公共卫生问题。
尽管实现可持续发展目标和终止结核病流行的目标看起来非常困难，但我们可以借鉴中国是如何实现结核病千年发展目标的。其根本原因是年非典型肺炎（SARS）疫情后中国加大了对重大传染病防控的力度，促成了结核病千年发展目标的实现。今天，我们遇到类似的处境，再次受到另一种冠状病*传播的影响，中国一直在加强卫生系统及时应对当前和未来的疫情。或许结核病可以再一次从强化传染病控制上受益。这篇述评将讨论中国如何借鉴应对新冠疫情的经验和措施，在消除结核病这一主要公共卫生问题上取得的进展。
借鉴SARS疫情之后
结核病控制成功经验
为了实现千年发展目标，中国需要实现世界卫生组织早先设定的全球结核病控制目标（发现70％的估算结核病患者，治疗成功率达到85％）。在年至年期间，中国在全国范围内通过疾病预防控制系统实施世界卫生组织推荐的DOTS策略（见附表）。当时在疾病预防控制系统中接受治疗的结核病患者的比例增加了4倍，完成治疗的比例增加的更多。这一成就对于实现结核病千年发展目标至关重要。回看年，在22个结核病高负担国家中，中国是唯一实现年全球结核病控制目标的国家。
SARS疫情之后，中国能成功地控制结核病归功于3个主要因素。首先也是最重要的是，强有力的*府承诺完善了传染病控制工作，实现了年世界卫生组织结核病的控制目标。各级*府对3个关键结核病目标负责：DOTS覆盖率、患者发现率和治疗成功率。其次，*府加强了公共卫生系统建设，包括开发了基于互联网的法定传染病报告系统，医院结核病患者的报告和随访。第三，把国内外对结核病日益增多的资源整合为一个旨在实现*府目标的共同计划。
需要实施新的结核病
防控模式
尽管结核病防控工作在年后的第一个十年中取得了进展，但在第二个十年中面临着重要的挑战。首先，中国耐药监测研究表明耐多药结核病（MDR-TB）疫情非常严重，没有得到解决。疾病预防控制系统不能诊断或治疗MDR-TB，医院不规范治疗结核病是造成获得性耐药的一个危险因素。其次，为了强化疾病预防控制系统的公共卫生功能，*府开始将结核病诊断和治疗从疾病预医院。这种大规模的变化会造成一定的风险，医院没有能力提供患者居家治疗期间的基层管理和支持服务（通常需要数周至数月的时间）。一项模型研究表明，这种转变所导致的治疗质量下降可能会加重结核病疫情。
为了应对这些挑战，中国疾病预防控制中心在国家卫生健康委员会的领导下，与比尔和梅林达·盖茨基金会合作开展试点，并在3个省成功推广了新的结核病防控模式（见附表）。新的防控模式有3个重要组成部分。首先，把医院系统纳入结核病防治网络，每个县（区）和地（市）医院负责普通肺结核和耐药肺结核的诊断和治疗。其次，采用了创新的措施，确保结核病的诊断和治疗技术与时俱进。第三，提高了基本医疗保险对结核病诊断和治疗的覆盖范围，从而降低了结核病，特别是耐多药患者的灾难性医疗费用支出。
这3个组成部分协同作用提高了结核病（尤其是MDR-TB）的诊断和治疗质量。医院诊断的结核病患者为例，患者的痰标本会被送到地（市）医院进行分子生物学耐药检测。如检测结果为利福平耐药，这一信息会被立即告知县医院工作人员，结核病防治人员则会很快找到该患者，并将其转至地（市）医院进行治疗，住院开始接受规范的二线抗结核药物治疗，出院后被转回县级疾病预防控制中心，由乡镇卫生院安排定期随访。尽管患者经济能力有限，但新型农村合作医疗会支付绝大多数的治疗费用，患者还会获得民*部门对贫困人口的补助，最终使得该患者能够完成2年的治疗疗程。这个例子说明了这一新的防控模式的3个组成部分协同运行的重要性。
新型冠状病*肺炎
大流行如何帮助
消除作为公共卫生
问题的结核病
中国距离实现结核病可持续发展目标还有较大差距。自年以来，结核病发病率每年下降约2％。在过去的20年，药物敏感结核病患者的治疗得到改善，大大减少了新的结核感染。中国人群感染结核分枝杆菌的比列约为20％，人数将近3个亿，每年由结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）重新激活发病的结核病患者数量极大。实际上，一项模型研究发现，现在中国绝大多数的结核病患者来源于LTBI。如果不采取新的干预措施来解决LTBI问题，中国可能还需要数十年的时间来消除结核病。同时，MDR-TB仍将是一个严重的问题。自年首次全国结核病耐药调查以来，新患者中利福平耐药或耐多药的比例并没有明显下降。
新型冠状病*肺炎（简称“新冠肺炎”）的大流行为加快步伐实现SDG和终止结核病目标提供了一个新的机遇，让结核病和MDR-TB不再是公共卫生问题。*府已经加强了卫生系统应对大流行，采用了新的技术和规划措施确保新冠肺炎在掌控之中。此外，*府也加大了资金投入以保障良好的应急准备能力和应急响应能力应对大流行。所有这些措施都可以用于结核病防控工作（见附表）。具体而言，它们可以支持消除作为公共卫生问题的结核病所需的3项关键规划干预措施。
第一项干预措施是全国所有的省实现新的结核病防控模式的全面过渡（见附表）。例如，一些地（市）和县（区）没有用于快速耐药性分子检测的诊断网络，MDR-TB的治疗质量不统一，门诊治疗期间对这些患者的随访不够理想，医院结核病防治人员配置不足和感染控制标准较差。许多与新冠肺炎大流行相关的改进均可以帮助中国实施新的结核病防控模式，建立一个稳健的结核病诊断和治疗系统，以备今后几年的发展。
第二项干预措施是扩大结核病预防性治疗（TPT）。如果中国要加速结核病发病率的下降，必须解决人群LTBI问题。最具成本效益的方法是针对最有可能从LTBI发展为活动性结核病的人群——活动性结核病患者的密切接触者。找到并评估密切接触者会发现更多的结核病患者。但是密切接触者调查最大的益处是为感染结核病的接触者提供TPT。
迄今为止，结核病高负担国家尚未有效实施结核病接触者调查以及为密切接触者提供TPT。部分原因是实施方面的挑战。当前从筛查到治疗LTBI整个链条上丢失的人数太多，显现了投入能否获得预期的收益的问题。中国在追踪和检测新冠肺炎密切接触者方面积累了丰富的经验，这也可以应用于结核病。更短的药物治疗方案——减少至一个月或每周一次12剂，将使TPT的实施更加可行。
第三种干预措施是在新的结核病疫苗问世时进行大规模接种。有2种有希望的疫苗接种方法。首先，一项研究表明，为青少年进行卡介苗复种可以使结核分枝杆菌感染的风险降低45％。目前，一个大型临床试验正在南非进行验证，有望在年或年得到结果。其次，GSK的M72疫苗显示对LTBI成年人具有50％的保护作用，可防止其发展为肺结核。目前正在制定Ⅲ期有效性试验的计划，该试验可能于年初开始，预计年左右得出结果。
如果1个或2个疫苗试验证实了对预防感染或发病有效的话，那么疫苗将成为抗击结核病的重要工具。对于中国这样的LTBI高负担国家而言，能够预防新近感染者发病的疫苗的可获得性尤为重要。在所有年龄段接种新冠肺炎疫苗的经验将有助于结核病疫苗的大规模接种。
把消除结核病作为卫生
安全议程重要组成部分
随着新冠肺炎的大流行，传染病的控制再次成为*府卫生与发展的重要议题。*府已经清楚地认识到有必要建立迅速有效的应对新的流行病的体系和能力。但是，世界各国*府在应对新的流行病方面的记录很差。年H1N1流感大流行后，一项独立评估发现，各国并没有做好充足的准备应对全球公共卫生紧急情况。在新冠肺炎大流行之前进行的一项评估发现，大多数国家没有足够的能力发现和应对重大流行病。
由于重大疾病流行之间可能相隔多年，因此很难建立和维持一个能在大流行发生时反应迅速、准备充分、及时应对的系统。需要建立和维持的主要能力是迅速检测和治疗空气传播的病原体并防止其传播的能力。这些也正是消除结核病所需要的，因此很有必要倡导将结核病作为卫生安全议程的优先疾病。消除结核病所需的干预措施可以作为建立和维持卫生系统良好运行的最佳途径，提前准备和应对发生新的疾病流行。
中国的卫生安全与消除结核病工作可以协同发展。通过制定卫生安全议程并实施本述评中建议的消除结核病的干预措施，到年，中国很有可能实现结核病可持续发展目标，这也将为中国在年或之后不久成为第一个消除结核病这一公共卫生问题的结核病高负担国家奠定基础。
附表新冠肺炎大流行后消除结核病的防治模式和措施的演变
项目
DOTS策略是早期结核病防治模式的基础（—年）
向新型结核病防治模式过渡（—年）新冠肺炎大流行后加速消除结核病（—年）结核病防治网络
县（区）级疾病预防控制中心，乡镇/村医疗机构组成了结核病防治网络：?疾病预防控制中心：负责诊断和治疗，病例报告，以及督导乡镇和村级医生履行他们在结核病防治中的职责；追踪转诊未到位的结核病可疑者；还负责结核病防治规划的实施质量保证目标的实现。?乡镇和村级医疗机构：医生将结核病可疑者转诊至疾病预防控制中心进行诊断，对转诊未到位的患者进行追踪，并在社区督导患者的治疗情况。?医院：需要向疾病预防控制中心报告和转介结核病可疑者。结核病医院、县（区）级疾病预防控制中心、乡镇/村医疗机构形成三位一体的结核病防治网络：?医院：县（区）医院提供结核病患者的诊断、治疗和病例报告；地（市）医院负责耐多药/广泛耐药结核病的诊断和治疗。医院需要向医院转诊结核病可疑者。?疾病预防控制中心：负责督导乡镇/村级医生履行他们在结核病防控中的职责；追踪转诊未到位的结核病可疑者；医院的病例报告。?乡镇和村级医疗机构：医生将结医院进行诊断，对转诊未到位的患者进行追踪，并在社区督导患者的治疗情况。加强卫生服务体系以应对新冠肺炎大流行有助于结核病的防治：?医院：提供新冠肺炎诊断和治疗的医院将具备治疗呼吸道疾病的能力；工作人员将了解呼吸道疾病的感染控制。这些能力现在进一步下沉到县一级，可以改善结核病的治疗。?疾病预防控制中心：识别、追踪、筛选和隔离密切接触者的能力更加普及。这些可用于结核病密切接触者调查。?乡镇和村级医疗机构：医生们对呼吸系统相关症状和疾病的意识提高，并且更加