彭洋出诊的医院 http://m.39.net/disease/a_9298736.html在ICD一10中，存在“其他方面未特指”(Nototherwisespecified，NOS)的疾病编码，未特指编码是残余类目的一种，根据分类轴心，表示病因、部位、临床表现三个方面中的某一种情况没有具体说明。该类编码大部分归于残余类目．9中。当因疾病病因复杂、医疗水平不足或其他原因导致无法得到明确诊断时，编目人员可使用该类编码。这一类编码不能准确表达疾病的特异性和真实性，分类比较笼统，因此在理论上未特指编码只能用于少数不确定的诊断，但实际工作中未特指编码经常被错误的广泛应用，导致编码的不准确。因此统计未特指编码在疾病编码中的出现频率，分析其产生的原因，并找到相应的解决途径，可以大大减少未特指编码的使用，提高编码的准确率。01哪些情况下可以使用未特指编码由于某些原因，没有对患者进行进一步检查，或者虽然进行了检查，但没有得到有意义的诊断结果，患者诊断不明确导致了疾病编码只能被分类至残余类目，经过仔细阅读病案，反复与临床医师沟通，但仍然无法确定某疾病的病因、部位或临床表现，则可以使用未特指编码。1病因未特指臂神经根炎NOS分类到M54.1神经根病中，M54类目是一个按病因分类的类目，如果指明神经根炎是由于梅毒或是由于椎间盘脱出所致，将会有不同的编码，只有未指明病因时才会有M54.1的分类结果。例如:主导词：神经炎M79.2-臂M54.1--由于椎间盘移位M50.1G55.1*主导词：神经根炎（压迫）（脊椎源性）M54.1-臂NECM54.1-梅毒性A52.1G99.8*-由于椎间盘移位.见神经炎,由于椎间盘移位病因是疾病分类的核心，病因不同，疾病编码不同。例如：肺源性心脏病，是指气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压，导致右心室结构和（或）功能改变的疾病，根据起病缓急和病程长短分类，进而按病因分类，分为急性和慢性肺源性心脏病。急性肺源性心脏病ICD-10编码I26.0ICD-10分类：肺栓塞提及急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病未特指慢性肺源性心脏病ICD-10编码I27.9ICD-10分类：肺源性心脏病未特指慢性肺源性心脏病肺源性心脏病（慢性）未特指2部位未特指I21.9心肌梗死（急性）NOS，这个诊断没有指出具体的心肌部位，这个NOS表示部位未特指，必须通过I21亚目来判断，通过亚目，可以判断I21.-,这个编码的分类轴心是双轴心，首先以部位为分类轴心，而整个类目的主要分类轴心是临床表现的透壁性和非透壁性,根据心电图特征性改变分类;ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置，分类于急性透壁性心肌梗死，编码I21.0至I21.3；无病理性Q波，分类于急性非透壁性心肌梗死，编码I21.4；只有在得不到明确诊断时，才编码于I21.9心肌梗死（急性）NOS。解剖部位对国际疾病分类的影响,ICD-10对不同部位疾病的编码不同因。例如：动脉栓塞：肠系膜动脉栓塞ICD-10编码K55.0视网膜动脉栓塞ICD-10编码H34.2肾动脉栓塞ICD-10编码N28.03临床表现未特指这是广义的临床表现，它包含了疾病的临床分期、年龄、急慢性等等。某些病未指明急慢性的情况，按急性编码。例如:粟粒性肺结核A19.0主导词:结核病-粟粒性A19.9--急性A19.2特指单一部位A19.0——慢性A19.8因临床上多数粟粒性肺结核是特指急性的，在这里要运用此条假定规则:在没有指出传染病的急慢性情况下，应假定为急性，按急性编码，最终编码为A19.0。02ICD-10常见被滥用或错用的未特医院份病案的主要诊断重新进行编码，对未特指编码出现的情况进行统计汇总与分析。结果份病案中有份病案（29.5%）应用了未特指编码，其中份（14.6%）病案属于错误使用。△图源：《分析ICD-10中未特指编码误用问题及对策》医院王淑华03ICD-9-CM一3常见滥用或错用的未特指编码与疾病编码不同的是，对于手术与操作ICD-9-CM一3而言，虽然也存在未特指编码，但因其往往具备了明确的术式、入路、部位、范围等信息而应避免使用。该类编码大部分具有鲜明特征，较容易辨识，通常分布于细目为0或亚，细目均为0的编码中。如双侧腹股沟疝修补术NOS(53．10)、脊柱融合术NOS(81．00)、血管切开术，未特指的部位(38．00)等。而少数因与具体编码特征一样，分布于细耳和亚目不为0的编码，从而不易分辨更易误用。如垂体部分切除术，未特指入路(07．63)。北京某院经过测算整理出58项误用手术操作，如下图△图源《ICD一9一CM一3中未特指编码误用问题探讨》作者：中国医医院周婧雅刘爱民04误用未特指编码的原因首先是编码人员对疾病分类轴心了解不够清楚，缺乏临床知识，与临床医生沟通不够，不能准确的对疾病诊断进行编码；其次是临床医生缺乏编码知识，有些时候虽然临床诊断比较明确，但临床医师在填写诊断名称时习惯性的忽略了诊断的特异性，给编码员的编码工作造成一定的困难。05改进措施1.加强编码员的培训国际疾病分类具有较强的科学性、技术性和专业性，对编码员的综合素质要求较高，编码员必须具备临床医学相关知识、国际疾病分类知识和高度责任心，才能胜任此项工作。必须摒弃依靠电脑诊断分类库进行编码的陋习，严格按照选择主导词、在第三卷索引中查找编码、在第一卷中核对编码的步骤进行编码。认识并减少使用未特指编码，在编码过程中遇到其他方面未特指（NOS）、不可归类在它处者（NEC），都提示着资料不完整，需要进一步在病案中查找或者与临床医师沟通，明确是否能够获得更具有特异性的编码，保障ICD-10编码分类工作科学、规范、准确。2.加强临床医师培训疾病诊断名称是疾病分类的基础，正确详细的书写诊断名称，是做好疾病分类的基础和关键。因此要对临床医师进行疾病分类的相关培训，让他们了解正确疾病分类的重要性，熟悉基本的疾病分类知识，了解疾病分类与命名之间的关系。要求临床医师要认真填写疾病诊断名称，对已经确认的疾病要实事求是的填写诊断，尽可能从病因、临床表现、解剖部位、病理各个方面的完善诊断的信息。编码员还可以把每个专业的常见病的分类轴心整理成册，分专业对临床医师进行培训，指导临床医师认识到本专业常见疾病的分类轴心，将分类所需要的信息尽可能添加到诊断的描述中。比如临床医师书写心肌梗死时习惯性的书写为“急性心肌梗死”，而编码员所需要的分类信息——是否为透壁性、梗死发生部位没有描述，导致编码困难；通过培训，临床医师意识到心梗的分类轴心，在书写诊断时强调出心梗的特异性，书写为“急性ST段抬高型下壁心肌梗塞”，编码员即可以顺利的编码为I21.1。总结疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)是目前国际上统一的疾病分类标准，是世界各国进行卫生信息交流的基础。医院改革的深化，医院管理模式的改变，对病案管理提出了新的要求和挑战，医院对疾病和手术分类的编码质量的要求提出越来越高的要求。而疾病诊断相关分组（DRGs）的不断推进和根医院医疗绩效工作评价的展开，疾病与手术编码的正确率不但影响检索利用与统计分析，还对医疗保险成本核算产生了根本影响。提高ICD-10疾病分类质量是为患者、医院、医保部门争取合理利益的关键所在，也是病案编码员为保障DRGs科学实施应尽的职责。编码员和临床医师应各司其职，我们不可能要求编码员掌握所有专业的临床知识，也不可能把每个临床医师培养成编码员。但是编码员要在工作中反复学习疾病分类的基础知识，要由理论到实践加强应用，正确理解ICD-10每一章、节以及具体类目的分类轴心，有助于对未特指编码的正确分类；临床医师在诊断书写时尽可能的完整、具体、有特异性，通过双方的共同努力，可以减少未特指编码的应用，提高编码的准确性和编码的效率。文章综合整理自：中国病案《ICD一9一CM一3中未特指编码误用问题探讨》作者：中国医医院周婧雅刘爱民中国病案《分析ICD-10中未特指编码误用问题及对策》作者：医院王淑华中国病案《国际疾病分类ICD一10中的未特指》作者：广西西壮族医院病案室李亚版权归原作者所有，仅供交流学习，如有侵权请联系删除，谢谢！