血透室如何防治结核病 [复制链接]

3月24日是第21个世界防治结核病日，今年的主题是“社会共同努力、消除结核病危害”。血透室由于其特殊性，防治结核病尤其重要。

全球及中国结核病流行情况

年，德国细菌学家柯赫（RobertKoch，-）明确了结核杆菌为肺结核致病菌。结核是继艾滋病之后，全世界由单一传染性病原体导致死亡的最大杀手。据WHO统计，全世界每3人中就有1人感染了结核杆菌，其中5%~10%的携带者可能会发展为活动性结核病。年，全世界约有48万人患有耐多药结核病，其中超过一半病例发生在印度、中国和俄罗斯联邦；而耐多药结核病的主要病因是治疗不当。

年WHO估算中国年结核病发病率为70/10万，发病数为98万。中国肺结核患病明显的东低西高中交错特征。海南省年结核患病率/10万，结核防治知识知晓率（27.7%）明显低于全国平均水平（57%）。

尿*症患者结核病的诊断及治疗

尿*症患者细胞免疫低下，仅次于艾滋病、风湿免疫疾病、器官移植之后，是结核病的高发人群。尿*症结核发病率为正常人的6-25倍。国家卫计委血液透析SOP对透析患者合并传染病的隔离措施是，血液传染病分区分机透析，呼吸医院或者居家腹膜透析。

尿*症合并结核病确诊需要时间，因为该类患者发病极少有典型症状，与尿*症症状混合交叉；极少数患者影像学显示结核（TB）特征，多数肺部表现不典型，以肺外结核-浆膜腔积液（腹水、胸水、心包积液）、淋巴结肿大等为主；中国常规预防接种卡介苗导致TST假阳性，尿*症异常免疫导致假阴性，阳性率仅为20%；γ-干扰素实验有特异性，但与TST一致性低，近年研究对其诊断LTBI\CLINICTB可靠性出现大量矛盾结果；且国内外权威研究均提示，尿*症合并的临床结核、肺外结核、隐性结核，需要临床医师专题组讨论（physicianpanel）、试验性治疗后方确认。因此只要怀疑结核病，就应马上标准抗结核并隔离到负压病房。

欧洲最佳血液透析实践指南（第一部分）推荐：所有透析患者，原因不明的发热、体重下降、厌食、肝肿大、不能解释的肺部清润病灶，胸腔积液、腹水、淋巴结病，都要尽力评估活动性结核（证据水平：B）；血透患者PPD阳性应该预防性抗结核治疗（证据水平：B）。李教授指出，多数临床医生把普通人群结核诊断标准用于尿*症，导致对话困难、治疗困难和转诊困难！

在临床实践中，因为尿*症TB怪圈（图1）的存在，尿*症患者结核病诊疗现状堪忧。国内一项维持性透析患者合并结核感染诊断的研究对高度疑似病例进行标准的抗结核实验性治疗30天，治疗有效则确诊为结核分枝杆菌感染，然而需要注意的是，心衰、呼衰、通路障碍的患者不能等30天，而且尿*症结核病者入院会感染他人！

国外综述提示，尿*症合并活动性结核临床表现不典型、多为肺外受累（60-80%），诊断困难；最常见表现为淋巴结炎、胃肠道失调、骨、泌尿生殖道系受累、腹膜炎、胸水、心包炎、粟粒样结核、不明来源发热。有研究建议，在没有临床医师评估的情况下，TST不敏感、无特异性，不应用于筛查透析患者隐形结核（LTBI）；TSPOT联合临床医学评估可能是最准确的评估方法。

图1.尿*症TB怪圈

成人慢性肾病结核病防治指南（英国胸科协会）推荐了CKD各期患者抗结核用药剂量（图2）。CKD患者有肺部异常影像或者有肺结核及肺外结核历史、治疗不足或未治疗者，需排除活动性结核（A）。

李教授强调，实验室检查不能提供证据排除时，应先治疗！对血液透析患者，需要增加血透频度到每周三次以降低药物积累的*性；透析治疗结束时立刻给予药物治疗，以避免药物清除，这可能导致乙胺丁醇和吡嗪酰胺在透析间期浓度升高；另外可以在透析前4-6小时给药，这可增加药物提前清除但是降低乙胺丁醇和吡嗪酰胺的*性；方案选择要考虑依从性、实践问题、预计药物动力学或药物相互作用。

图2.CKD各期抗结核用药剂量

医疗机构结核防护指南

比较国内外医务人员结核感染控制现状的研究显示，中国半数以上的医疗卫生机构未实施全面的结合感染控制措施，医务人员结合分枝杆菌感染率在50%~70%，结核病年患病率在/10万~/10万，与中低收入国家接近，较发达国家更为严重，医疗卫生机构结核感染控制工作亟待加强。美国相关的感染控制措施包括：设有专门的结核病门诊，每6个月对所有医护人员进行结核菌素皮肤测试；设有每小时换气次数≥12的负压隔离病房；医护人员配有N95口罩，并在佩戴前进行适合度试验。

NICE医院内结核病管理和感控指南推荐，要尽量减少结核患者与其他患者接触，疑似或确认肺结核、喉结核要呆在单间，如果做不到，应尽量减少该患者的等待时间。收治方面，除非有明确的临床或公共卫生需要例如无家可归者，疑似或者确诊为肺结核患者不应收住院检查或诊疗；在院内，疑似或确认结核者评估是否多重耐药结核时，低危者应住单间，高危者应收入负压病房且标本应进行快速诊断检验；疑有传染性的结核患者或者肺结核不收到有免疫低下（如器官移植）患者的病房（图3）。NICE隐性结核管理指南推荐，对隐性结核应给与异烟肼、利福平加维生素B63个月治疗或异烟肼加维生素B6半年治疗，并根据肝功能和药物相互作用进行药物选择和配伍。

图3.NICE结核病管理和感控指南对患者收治的推荐

图4.NICE隐性结核管理指南推荐

来源：肾脏时讯

李洪，医学硕士，主任医师，血液净化中心主任。卫计委海南省肾脏病质控中心主任、医院评鉴暨评价中心副主任/血液净化质控部主任、海南省学术管理中心血液净化质控部主任、卫计委肾病质控专家等。指导海南省20余家透析室建筑设计和改建。第一主持承担海南省自然科学基金1项、医院留学归国人员研究基金1项、海南省重点科研基金1项、海南省社会科学发展基金1项。第一作者发表论文24篇。