中医书友会第期
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I导读：这则医案真让人感慨万千，我们感叹于母爱的伟大，也惊叹于中医的神奇，这是一场天人交战，作者只分享了前5诊的情况，期待奇迹的发生。（编辑/王超）
唐氏综合征与小柴胡汤
作者/徐凤新
一、临床病案及诊治经过
李某，男，2岁，年3月16日初诊。主诉：肢体、语言、智力等发育迟缓。
其母诉，在孕早期及孕中期的产前初筛检查时，“唐氏综合征”的诊断已然明确，但仍怀着一线希望而分娩。出生至今，肢体、语言、智力等发育明显较同龄儿童迟缓。近两年来，多次医院之间往返，不仅耗资较大，且无明显改善。经人介绍前来求诊。
刻诊：外观体形、头围偏瘦小，毛发枯，眼距宽，斜视，山根低平，手背较枯黑，掌心纹理如常年干重活的老人一般粗乱。平素易怒易哭闹不宁，易流涎，喜用手揉眼周，纳食差，进食难，眠中多惊、躁，易出汗，大便稍硬，小便*，舌红少苔，脉细。诊查极其不配合，躁动不安。
中医诊断属“脑痿”，“疳证”范畴。辨为少阳阳明太阴合病。证属先天禀赋不足而显现于外之少阳气机郁滞，阳明微热，太阴里虚。处以小柴胡汤加味：
柴胡6g，*芩3g，半夏3g，炙甘草3g，大枣10g，*参3g，山药10g，鸡内金6g，灯芯草2g，龙骨9g，生姜3g。10剂，水煎服，2日一剂。
年4月20日二诊。年轻乐观的患儿母亲进门就欣喜地说，药后患儿饮食增加，汗出减少，比先前安静了许多和更懂事，交流更顺畅，许多事教过他一遍后，像现在每天妈妈下班回来时知道把换的鞋子拎来。诊后还在妈妈清唱的小苹果声中起舞。给了他两个大枣，一个劲朝我比着致谢的手势。此外，原来患儿的手背较枯黑，掌心纹理如常年干重活的老人一般粗乱，现颜色变白许多，手心纹理也已接近正常，倒睫也改善了不少，而且不仅不拒药，用他妈妈的话说似乎还有点自觉。舌红，脉细。
去上方中山药、鸡内金，原方加钩藤3g，白菊花3g，焦山楂10g，10剂，水煎服，2日一剂。
年5月19日三诊。肢体发育无明显改善，但反应、语言饮食、睡眠等改变满意。按二诊时原方10剂继服，水煎服，2日一剂。
年6月11日四诊。主症与四诊相若。流涎、揉眼周次数、眠中惊、躁减少，饮食可，大便一日一次，小便可。舌红，脉细。去三诊方中灯芯草，加蝉衣3g，继疏郁热。因其父母远在丽江做生意，来诊极不方便，病情、疗效稳定，要求多带药，拟处30剂，水煎服，2日一剂。
年9月26日第5诊。智力发育、性子急躁、皮肤、目睛斜视等较一诊时已有明显改善，体重亦增加。但仍易急易怒，偶咳，纳食可，二便调，舌红苔白，脉细。思路不变，转调方为：
钩藤4g，莲子心1.5g，白菊花3g，白茅根6g，蝉衣3g，百合6g，浙贝母2g，天麻3g，龙骨9g，焦山楂10g，30剂。
二、六经辨析思路
患儿外观体形、头围偏瘦小，毛发枯，眼距宽，斜视，山根低平，手背较枯黑，掌心纹理如常年干重活的老人一般粗乱等肢体、语言、智力方面发育迟缓，属先天禀赋不足。并导致此类患儿喂养困难，脾胃功能吸纳较差，亦有后天失养的客观存在。
平素易怒、易哭闹不宁，眠中多惊、躁等，辨为少阳病，气机郁滞。
喜用手揉眼周，大便稍硬，小便*，舌红，辨为阳明病，属阳明微热。
易流涎、出汗，纳食差，脉细，辨为太阴病。
四诊合参，共为先天禀赋不足而显现于外之少阳阳明太阴合病。
三、六经方证运用体会
现代西医学资料显示：唐氏综合征，也即21-三体综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由染色体异常（多一条21号染色体）而导致的疾病。患儿具明显的特殊体征，如眼距宽，鼻根低平，眼裂小，眼外侧上斜，有内眦赘皮，外耳小，舌胖，常伸出口外，流涎多。身材矮小，头围小于正常，头前、后径短，枕部平呈扁头。颈短、皮肤宽松。骨龄常落后于年龄，出牙延迟且常错位。头发细软而较少。前囟闭合晚，顶枕中线可有第三囟门。四肢短，由于韧带松弛，关节可过度弯曲，手指粗短，小指中节骨发育不良使小指向内弯曲，指骨短，手掌三叉点向远端移位，常见通贯掌纹、草鞋足，拇趾球部约半数患儿呈弓形皮纹。
中医并无“唐氏综合征”病名，也鲜见相关治疗经验载录。笔者刚接诊时，也颇费思商。经长考后，从文献记载的相类病证“脑痿”、“疳证”着手，紧抓患儿机体各方面发育迟缓，饮食差的先后天主因，以及根据患儿平素主要体现“易哭闹、烦躁不安，饮食差”等，选主方为小柴胡汤。
一是按《伤寒论》96云“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。以及条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”来看，契合小柴胡汤方证用药特点。
二是从分析小柴胡汤中诸药，在《神农本草经》中的功用来看：
柴胡：味苦，平，主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服轻身，明目，益精。
*芩：味苦，平，主治诸热，*疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
半夏：味辛，平，主治伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。
生姜：本经未录生姜，仅于干姜条言生者尤良。但谓干姜:味辛，温，主治胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下痢，生者尤良，久服去臭气，通神明。
人参：味甘，微寒，主补五藏，安精神，定*魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智，久服轻身延年。
大枣：味甘，平，主治心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足，大惊，四肢重，和百药，久服轻身长年。
甘草：味甘，平，主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，尰，解*，久服轻身，延年。
其中柴、芩清外透内，可清疏郁热，调理气机，又有姜、夏助柴、芩，以清少阳寒热，兼能祛痰饮和止汗，参、草、枣扶正祛邪，并可顾护和调补后天，而达补先天之功。且人参兼具开心益智之功。诸药合用则能通上彻下，燮理阴阳，气血和调。并能“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，以除阳明微热。
同时，从本病例的证机综合分析，其所主要表现的少阳阳明太阴合病见证，应当为先天禀赋不足而显现于外的证，也即外证，而小儿又具：“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，但总属纯阳之体的特点。当外证郁热明显时，贸然峻补先天则反会失其所宜。而“和”之一法，可内外调和，以期透里逐邪，缓而图本，亦不失为正法。
三是受台湾经方张步桃先生擅用小柴胡汤治斜视、斜颈一类疾病的启示，疗效的确卓然。五诊时转调方，着眼以钩藤、莲心、蝉衣清疏少阳郁滞。菊花、浙贝、茅根清热化痰，以除微热。并加龙骨重镇安*，百合、天麻补益神机，焦楂助食，合钩、莲等清而不峻、疏而不滞，合龙骨、百合、天麻，补而无碍。虽为自拟之方，亦可效法六经方证而用。
当然，从此病的严重和复杂程度，可归属为“坏病”之一，加之患儿幼小，患病后更是配合度极差，导致四诊采集资料困难重重。虽然经旨对“坏病”的治疗大法早有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的明训，但临证时总常有：非六经全能概括其主证，非某方能通治其病的乏术和无所适从感。
总之，唐氏综合征一病，患儿死亡率极高，超过40岁的存活率更是极低。前5诊虽有小效，但治疗之路极其艰辛，也远未完成，且尚有许多未知的客观因素存在。行文旨在抛砖引玉，为更多的治疗提供和积累第一手临床资料。
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本文为作者投稿。作者/徐凤新。编辑/王超，校对/惠芬、肖晓菲。
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