一、病史采集
1、简要病史：女性，48岁。烦渴多饮、多尿、消瘦1年，门诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无精神因素、劳累、节食、服用药物。
2.主要症状特点（4分）：
①烦渴多饮：口渴情况、饮水量增加情况。
②多尿：频次、量、性质，有无夜尿增多。
③消瘦：体重减轻的程度和速度。
3.伴随症状（2分）：
有无易饥、多食，有无易激怒、心悸、手颤、怕热多汗，有无便次增多、腹泻，有无发热、畏寒、皮肤色素沉着、情绪低落、食欲减退。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、血糖、糖化血红蛋白、尿糖、糖耐量试验、甲状腺功能测定。
②治疗情况：是否使用降糖药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：有无糖尿病、结核病、消化系统疾病、肿瘤病史。有无糖尿病、肿瘤、精神系统疾病家族史。婚姻史、月经史、生育史。（2分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
2、简要病史：女孩，8岁。发热、咳嗽3天。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无受凉。
2.主要症状特点（4分）：
①发热：程度、持续时间、热型，有无畏寒、寒战。
②咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰、痰液的性状、量、气味。
3.伴随症状（2分）：
有无乏力、盗汗，有无鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛、肌肉酸痛。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、CT、血常规、CRP等。
②治疗情况：是否使用抗感染、止咳、退热药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.出生史，喂养史，生长发育情况。（0.5分）
2.有无食物药物过敏史。预防接种史。（1分）
3.与该病有关的其他病史：有无类似症状发作，有无传染病接触史。（1.5分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
3、简要病史：女性，44岁。双手关节痛2个月，门诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：有无着凉、感染、劳累、外伤、接触有*物质。
2.主要症状特点（4分）：
①关节痛：起病缓急、病程、性质、持续时间，加重或缓解因素（与气候、昼夜、活动关系），关节有无压痛、活动受限、红肿、畸形、晨僵，有无其他关节受累。
3.伴随症状（2分）：有无乏力、发热、肌肉酸痛、体重下降、皮疹，有无口腔溃疡、口干、眼干、脱发、皮肤黏膜出血，有无心悸、水肿。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：双手关节X线片、关节超声、血常规、血沉、CRP、自身抗体。
②治疗情况：是否使用抗菌、抗炎、止痛药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1.5分）
2.与该病有关的其他病史：有无风湿性疾病病史，生活、工作环境情况，有无吸烟饮酒嗜好，有无相关家族史。婚育史、月经史、生育史。（1.5分）
三、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点（1分）2.能够围绕病情询问（1分）
二、病例分析
1、病例摘要：
男，67岁。反复咳嗽、咳痰，痰中带血15年，加重伴发热5天。患者15年前“感冒”后出现发热、咳嗽，咳*黏痰，量约30~50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛。胸部X线片提示“肺部感染”，按“肺炎”治疗后好转，此后，多次出现上述症状，经“抗感染、止血”等治疗后可缓解。5天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量约80~ml/d，*脓痰，有臭味，伴发热、气喘，体温38.4℃，无痰中带血，自行口服“青霉素、复方甘草片”，疗效欠佳。本次发病以来，精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史。吸烟40年，15-20支/日，已戒烟10年，饮少量白酒，无遗传病家族史。
查体：T38.1℃，P87次/分，R23次/分，BP/84mmHg。消瘦，精神差，口唇无发绀，肺部叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿啰音及干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律齐，未闻及心脏杂音。双手可见杵状指。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.71×10^12/L，WBC12.3×10^9/L，N0.85，PLT×10^9/L。
胸部CT：右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见“双轨征”，双下肺散在斑片状模糊阴影。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：4分
1.双侧支气管扩张（仅答“支气管扩张”得2分）3分
2.双下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分
1.双侧支气管扩张
（1）患者老年男性，慢性病程，长期吸烟史。1分
（2）反复咳嗽、咳痰、痰中带血，感染后加重、咳大量脓臭痰，抗感染治疗疗效欠佳。1分
（3）查体：消瘦，双下肺可闻及散在湿啰音及干啰音，可见杵状指。1分
（4）胸部CT示右肺中叶、双肺下叶柱状改变（双轨征）、囊状阴影。1分
2.双下肺炎
（1）受凉后出现发热，咳嗽咳痰加重，咳*脓痰，伴气喘。查体双下肺可闻及散在湿啰音。1分
（2）胸部CT示双下肺散在斑片状模糊阴影，血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高。1分
三、鉴别诊断4分
（1）慢性阻塞性肺疾病1分
（2）肺结核1分
（3）支气管肺癌1分
（4）先天性肺囊肿1分
四、进一步检查4分
（1）动脉血气分析，血肿瘤标志物，肝功能，肾功能1分
（2）痰病原学检查（涂片、抗酸染色、培养、药敏试验）、PPD试验1分
（3）痰细胞学检查，必要时支气管镜检查1分
（4）症状控制后行肺通气功能检查1分
五、治疗原则4分
（1）休息，营养支持，吸氧1分
（2）广谱抗生素抗感染治疗1分
（3）体位引流排痰，支气管舒张剂平喘、祛痰、止咳、退热，必要时介入、手术治疗。1分
（4）健康教育（戒烟限酒、康复锻炼、预防感染）1分
2.病例摘要：
女性，76岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。
患者1小时前乘公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T36.5℃，P次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，极度呼吸困难，无三凹征。睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸。右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑，胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清，听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：4分
1.右侧多根（或第5、6肋）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）1.5分
2.右侧张力性气胸（仅答“气胸”得0.5分）1分
3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”也可得分）0.5分
4.休克（低血容量性、梗阻性）（答“休克”也可得分）1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.右侧多根肋骨骨折
（1）老年女性，急性起病，外伤后出现胸痛。0.5分
（2）查体：右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑。0.5分
2.右侧张力性气胸
（1）外伤后出现极度呼吸困难、心悸、循环障碍。0.5分
（2）查体：颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱。胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，右肺呼吸音消失。1分
3.右侧血胸
（1）外伤后出现呼吸困难、心悸、循环障碍0.5分
（2）查体：右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，右下胸叩诊实音，右肺呼吸音消失。0.5分
4.休克（低血容量性、梗阻性）
（1）外伤病史，烦躁、大汗、心悸、循环障碍。0.5分
（2）查体：血压下降（＜90/60mmHg），心率增快，睑结膜苍白。1分
三、鉴别诊断4分
（1）心脏压塞1分
（2）闭合性、开放性气胸1分
（3）多根多处肋骨骨折（连枷胸）1分
（4）肺挫伤、支气管断裂1分
四、进一步检查4分
（1）诊断性胸腔穿刺1分
（2）超声心动图1分
（3）血气分析、血常规、肝功能、肾功能、血电解质1分
（4）床旁胸片或胸部超声，病情允许行胸部CT。1分
五、治疗原则5分
（1）吸氧，扩容、升压抗休克治疗，监护生命体征1分
（2）立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流（未答“立即”得0.5分）1分
（3）固定胸壁、镇痛1分
（4）鼓励主动咳嗽排痰、保持呼吸道通畅、抗生素预防感染1分
（5）必要时开胸探查1分
3、病例摘要：
女性，58岁。头晕、乏力、活动后心悸2月，加重1周。
患者2月前无明显诱因出现头晕、乏力，上三层楼时出现心悸，需要中途休息，同时家人发现其面色苍白，无出血表现，一直未予诊治。近1周来头晕、乏力加重。发病以来饮食和睡眠正常，无挑食，大、小便正常，体重下降5kg。既往体健，无胃病和肝、肾疾病史。无烟、酒嗜好。5年前绝经，无阴道出血，育有1子，无流产和早产史。无遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见*染，口唇苍白，舌乳头正常。双肺未见异常，心界不大，心率次/分，律齐，腹软，上腹中部轻压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb76g/L，RBC3.1×10^12/L，MCV72fl，MCH24pg，MCHC28%，WBC7.8×10^9/L，N0.70，L0.25，M0.05，Plt×10^9/L，网织红细胞0.。尿常规（-），粪常规：*色成形，镜检（-），粪隐血（+）。血清铁蛋白5ug/L，血清铁6umol/L，总铁结合力88umol/L。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：4分
1.缺铁性贫血（中度）3分
2.消化道出血（肿瘤所致可能性大）1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.缺铁性贫血（中度）
（1）患者中老年女性，慢性病程。0.5分
（2）头晕、乏力、心悸、面色苍白，近来症状加重。0.5分
（3）查体：脉搏增快，贫血貌，睑结膜苍白，口唇苍白。1分
（4）小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，粪隐血（+），血清铁、铁蛋白明显减低，总铁结合力升高。1.5分
2.消化道出血（肿瘤所致可能性大）
（1）患者中老年女性，无阴道流血，贫血症状，体重下降，查体：上腹中部轻压痛。1分
（2）粪隐血（+）。0.5分
三、鉴别诊断3分
（1）慢性病性贫血1分
（2）珠蛋白生成障碍性贫血1分
（3）铁粒幼细胞性贫血1分
四、进一步检查6分
（1）复查粪常规+隐血0.5分
（2）骨穿、骨髓细胞学检查+铁染色1.5分
（3）消化道造影（钡剂造影），胃镜，肠镜2.5分
（4）腹部超声或CT检查0.5分
（5）血肿瘤标志物0.5分
（6）肝功能，肾功能，血电解质，血糖0.5分
五、治疗原则4分
（1）补充铁剂（首选口服铁，不耐受者肌肉注射）2分
（2）针对病因治疗，尽快查明病因1.5分
（3）加强营养支持，必要时输血改善症状0.5分
三、体格检查
1、患者男性，63岁，咳嗽、咳痰20年，加重半月。10年前已诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。
（1）提问：你作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？
（2）考官指定考生：做语音震颤检查（在被检查者人体上进行操作）
（3）提问：语音震颤检查的原理是什么？
（1）提问：你作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？
回答：可发现桶状胸（1分），肋间隙增宽及呼吸运动减弱（1分），心尖搏动不明显（1分）。3分
（2）考官指定考生：做语音震颤检查（在被检查者人体上进行操作）
①查体前爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
②语音震颤触诊方法正确：
检查者首先将自己双手搓擦使之暖和（1分），然后将左右手手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位（1分），告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（2分）。
由上至下（1.5分）、两手交叉左右对比（1.5分），比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增强或减弱（1分）。8分
③考生口述其临床意义：
语音震颤减弱或消失：主要见于肺气肿，阻塞性肺不张，大量胸腔积液或肺气胸，胸膜高度增厚粘连等疾病（答对三个即可得1分）。语音震颤增强：主要见于大叶性肺炎（实变期），大片肺梗死，空洞型肺结核，肺脓肿等（答对三个即可得1分）。2分
④检查结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
（3）提问：语音震颤检查的原理是什么？
回答：当被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传达胸壁而引起共鸣的振动（1分），可由检查者的手触及，故又称触觉震颤（1分），根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质（1分）。3分
2、男性，31岁，30分钟前被汽车撞倒，“昏迷2分钟”，苏醒后，医院急诊。
（1）提问：你作为接诊医师，在完成呼吸、脉搏、血压等生命体征检查后，在神经系统检查方面主要检查哪些内容？
（2）考官指定考生做腹壁反射，颈项强直检查并说出其临床意义（在被检查者人体上做演示）。
（3）提问：角膜反射、提睾反射属于何种反射？
（4）提问：什么叫下运动神经元？受损时体检有什么发现？
（1）提问：你作为接诊医师，在完成呼吸、脉搏、血压等生命体征检查后，在神经系统检查方面主要检查哪些内容？
回答：神经系统检查方面主要有：深、浅神经反射（1分），锥体束病理反射检查（1分），脑膜刺激征（1分）。3分
（2）考官指定考生做腹壁反射，颈项强直检查并说出其临床意义（在被检查者人体上做演示）。
①查体前，爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分
②腹壁反射检查
检查方法正确：被检查者仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下，脐水平股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤（2分）。正常反应时局部腹肌收缩，应两侧对称进行检查（1分）。
考生口述腹壁反射意义：上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下），分别见于同平面胸髓病损（上：胸髓7~8节；中：胸髓9~10节；下：胸髓11~12节）（1分）。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者（0.5分），一侧上中下腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损（0.5分）5分
③颈项强直检查
检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头（1分），颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部做屈颈动作检查，使颈部接近胸部（1分），重复1~2次（1分）。
考生口述颈项强直测试意义：被动屈颈时如抵抗力增强，被检查者下颌不能接近胸部即为颈强直（1分）。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变外，即为脑膜刺激征阳性（1分）。5分
④检查结束爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分
（3）提问：角膜反射、提睾反射属于何种反射？
回答：浅反射（1分）。1分
（4）提问：什么叫下运动神经元？受损时体检有什么发现？
回答：下运动神经元由脊髓前角细胞，颅运动神经核及其发出的神经轴突组成（1分）。受损时，体检表现为：肌张力下降，腱反射引不出，锥体束病理反射阴性（1分）。2分
四、基础操作
1.临床情境：患者男性，50岁，阑尾切除术后第6天。目前患者已正常进食，下地活动，切口无红肿，无明显疼痛。
要求：请为患者（医学模拟人或模具）切口拆线。
1.操作前准备
（1）告知患者操作目的并取得患者的同意及配合。0.5分
（2）材料准备：换药包（2个治疗碗、2把镊子），线剪，适量碘伏/酒精棉球，敷料，胶带等。1分
（3）协助患者取仰卧位，充分暴露手术切口部位。1分
（4）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述）。0.5分
2.拆线过程
（1）揭开胶带，用手移去外侧敷料，将敷料内面向上放置污物碗（盘）内。1分
（2）内层敷料用镊子夹起，将更换下来的敷料放置在盛污物的污物碗（盘）内（内面向下）。1分
（3）一把镊子接触切口，另一把镊子传递换药碗中的清洁物品。1分
（4）操作过程中，镊子前端应低于手持端以避免污染。1分
（5）观察切口的情况（口述），用酒精棉球自内向外消*切口周围皮肤2~3遍，距切口3~5cm。1分
（6）检查切口证实愈合牢固。用镊子轻轻提起线结，使原来在皮下的一小段缝线露出。1.5分
（7）另一手持线剪，贴着皮肤剪短新露出的缝线段。1分
（8）持镊将缝线抽出，抽线的方向朝向切口侧。2分
（9）用酒精棉球重新消*切口1次。1分
（10）无菌敷料覆盖切口并用胶布固定，粘贴胶布的方向应与躯干长轴垂直，长短适宜。1分
（11）将换下的污染敷料置入医用垃圾袋内。1分
（12）操作结束后告知患者相