一、概述及流行病学
目前，糖尿病是全球性的重大健康问题，它是一组由多种原因所致的、以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，根据IDF年糖尿病世界地图，全球糖尿病患者超过4.6亿，预计至年将增至7亿，患病率增长51%；中国是糖尿病第一大国，糖尿病患者多达1.亿，糖尿病前期患者达4.亿。
*图中的数据来自上海交通大医院宁光院士团队在中国做的大型流行病学调查
全球糖尿病医疗支出巨大，IDF最新数据显示，全球每年用于糖尿病的医疗支出为亿美元，糖尿病患者用于并发症治疗的医疗支出占糖尿病患者直接费用的50%以上。年，中国用于糖尿病相关的医疗支出为亿美元，仅次于美国，居全球第二。
需要注意的是，糖尿病不仅仅是一个内分泌代谢性疾病，随着疾病进展，它常并发多种疾病。
Meta分析显示：糖尿病与皮肤、呼吸道、血液、胃肠道等多种类型感染风险增加相关，肺炎是糖尿病常见并发症，在糖尿病患者中因肺炎导致住院者占26%，在糖尿病晚期直接死亡原因中肺炎占8%。
图：（左）队列研究中各种类型感染校正后的OR，（右）病例对照研究中各种类型感染校正后的OR
一项荟萃分析纳入评估成年糖尿病患者感染发生率的项研究（项研究是队列研究，项研究是病例对照研究）进行分析，旨在通过系统回顾和荟萃分析，量化糖尿病与感染风险之间的相关性。
二、糖尿病易感肺炎的机制及高危因素
糖尿病相关感染的病理生理学：
病*、细菌和真菌都是导致肺炎的重要病原微生物；从一些体外研究发现，糖尿病患者的高糖内环境有利于病原菌定植、繁殖和扩散，使其更易感染肺炎。我们团队在流调中观察发现，在鼻咽部定植的最常见的是金葡菌，而在口咽部，定植肺克的比例高达6%！这也就是为何这两种细菌是糖尿病易感病原体的原因。
此外，高糖环境可使宿主肺泡巨噬细胞杀菌能力下降，防御功能缺陷，如此一来，初始的抗感染能力就下降了。
另外，糖基化终产物显著增加引起患者肺顺应性降低、引起血管内皮损伤，肺通气及弥散功能均受影响，导致病原微生物在肺内易于聚集。
而且，糖尿病患者呼吸道黏液纤毛清除功能减弱，而糖尿病自主神经病变导致副交感神经调节支气管活动张力降低和引起支气管痉挛，导致呼吸道分泌物潴留和病原菌在局部寄殖。
还有胃动力不足、胃食管反流增加的情况，特别是糖尿病合并脑血管病变的时候，误吸风险会显著增加。
糖尿病合并肺炎的易感因素：
三、糖尿病合并肺炎的诊断路径尤为重要
近年呼吸专家都有一个共识：对于呼吸专科来说，我们首先要有内科基础的沉淀，然后才能做好呼吸医生，因为呼吸系统是个「窗口」，我们临床上经常遇到一些「自身免疫性疾病（肌炎、皮肌炎、SLE、血管炎等）、血液疾病累及肺部而被当作感染性疾病来治疗」的情况，这时鉴别诊断就尤为重要了。
在糖尿病合并肺炎的鉴别诊断方面，首先，我们的临床思维就是：到底是感染性疾病，还是非感染性疾病？第一步需详细询问病史、进行体格检查。
感染性疾病的诊断要点：
临床特征：发热、盗汗、咳嗽伴有脓痰，可有肺实变体征或闻及湿性啰音等。实验室检查：血白细胞升高（可能是细菌感染）或降低（可能是病*感染）、中性粒细胞核左移、降钙素原或C-反应蛋白升高等。影像学表现：对于呼吸科医生来说，读片是很重要的。我们需要识别是否为感染，如果是，是哪种类型的感染？病*？细菌？真菌？大部分细菌性感染表现为渗出、实变、以叶段分布，可伴有胸腔积液。病*性感染可表现为间质性渗出，病原学检查有助于做初步鉴别。当糖尿病患者发热、咳嗽、咳痰等症状伴胸部影像学异常时，除了感染性疾病，我们还有考虑是否为非感染性疾病，如：肺癌、肺栓塞/肺梗死、肺水肿、肺结核、机化性肺炎、过敏性肺泡炎等。同时注意，感染性疾病与非感染性疾病可以合并存在。
糖尿病合并肺炎的鉴别诊断
1
vs.肺癌
症状：肺癌患者大多无急性感染中*症状。
实验室检查：外周血白细胞计数可不高。影像学：当有肿瘤阻塞气道时可出现阻塞性肺炎，经抗菌治疗急性感染灶消退后，肿瘤阴影可逐渐显现，或见肺门淋巴结肿大。患者在一个叶段反复发生肺炎时，要积极做气管镜。实际上，若经抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后可在同一部位再次出现，应密切随访，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜等检查。
CT：右肺下叶中心型肺癌
MRI：右肺下叶基底段区可见一不规则形肿块
2
vs.肺栓塞/肺梗死
症状：肺栓塞可发生咯血、晕厥及呼吸困难，很多患者可能症状并不典型，只有其中一个症状。
影像学：胸片示区域性肺纹理减少，肺梗死时可见尖端指向肺门的楔形阴影。此外，肺血栓栓塞症有静脉血栓的危险因素，多伴下肢深静脉血栓形成；CT肺动脉造影、D-二聚体、心电图、超声心动图、放射性核素肺通气/灌注扫描、肺动脉造影和MRI等检查有助于鉴别。胸片：胸部正位片示左上肺纹理稀疏、纤细
CT肺动脉造影：左下肺动脉内充盈缺损
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