本文原载于《中华医学杂志》年第3期
成人活动性肺结核播散方式包括局灶性播散、支气管播散、血行播散、淋巴管播散。肺结核发病过程中，多种播散方式并存并不少见。结核分枝杆菌在宿主肺泡内被巨噬细胞吞噬后，至少有一部分黏附于肺泡上皮表面并向基底膜扩散，进入肺泡周围间质形成感染灶，并引流入淋巴管触发适应性免疫[1]。肺淋巴管炎是结核分枝杆菌感染后肺部损伤的最早病变之一，淋巴管周围肉芽肿性病变与肺实质病变进展相似[2]。有关肺结核淋巴管播散的影像学研究远不如其他播散方式[3]。微结节是该病肺实质和间质病变最常见CT表现之一，了解微结节在该病的解剖分布，可鉴别该病播散方式。本研究对提示淋巴管播散、支气管播散和两种播散并存成人活动性肺结核的CT表现和临床资料进行比较，旨在初步探讨三组间是否存在差异，为临床诊断提供帮助。
对象与方法一、对象
1．患者：
回顾性分析年9月至年3月天津医科大学海河临床学院活动性肺结核住院患者资料例，男87例、女37例，年龄17～76岁，平均年龄(36±15)岁，病程7d～2年。所有患者首次CT检查均在入院抗结核治疗前完成。
2．纳入标准：
患者因活动性肺结核入院治疗，符合中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》标准[4]。
3．排除标准：
同时患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、肺肿瘤、自身免疫性疾病、人类免疫缺陷病*感染、药物所致肺损伤、心脏疾病、肾功能不全。
二、方法
1．痰菌检查：
收集患者下呼吸道深部咳出晨痰5～10ml。所有患者均至少连续3次进行痰涂片抗酸杆菌染色检查和一次痰培养检查。所有样本均进行革兰染色和微生物鉴定，排除肺结核以外的其他肺部感染。结核分枝杆菌培养采用改良罗氏法和BACTEC法(美国BD公司BACTECMGIT)。4例患者行支气管肺泡灌洗后，对灌洗液行涂片抗酸杆菌染色和培养检查。
2．CT检查：
采用ToshibaAsteion4-SCT(日本东芝公司)扫描机，患者仰卧位，深吸气后屏气自肺尖至肺底进行全肺螺旋扫描，扫描参数为kV，mA，螺距3.5，管球旋转速度0.75s/r，视野36cm×40cm，矩阵×，准直10mm，重建层厚5mm，重建间隔5mm，重建算法采用标准算法。全肺扫描时间6～8s。采用肺窗(窗宽HU，窗位－HU)及纵隔窗(窗宽HU，窗位50HU)于影像存储与传输系统(PACS)连续观察肺内病变征象，主要包括：(1)结节大小(微结节直径≤3mm)及其分布[5]，星系征(多发微结节聚集呈簇状，部分融合成较大实性结节)或集簇征(多发微结节聚集呈簇状，无融合趋势)，反晕征(局灶性磨玻璃密度影被近似环状实变影包绕)[6]；(2)小叶间隔增厚；(3)小叶间隔内增厚(小叶内细线状影)；(4)支气管或支气管血管束增厚；(5)实变；(6)空洞；(7)胸膜渗出；(8)胸内淋巴腺病[纵隔和(或)肺门淋巴结短径1cm或淋巴结中心坏死]。由两位高年资影像诊断医师共同对患者CT图像进行回顾性分析，所有观察结果均达成共识。微结节分为小叶中心分布(微结节仅限于小叶中心区域)、淋巴管周围分布(微结节沿支气管血管束间质和小叶中心间质、小叶间隔及胸膜下区域分布)和随机分布(结节分布无区域优势)[3,5]。根据微结节分布特点将本研究患者分为四组，包括淋巴管周围组(无小叶中心微结节)、小叶中心组(无淋巴管周围分布微结节)、混合组(既有小叶中心分布微结节，也有淋巴管周围分布微结节)和随机分布组，选取前三组患者，将CT表现及临床资料进行比较。
3．统计学方法：
采用SPSS13.0软件进行统计分析，对三组间患者CT表现及临床资料进行比较，连续变量和分类变量分别进行方差分析和行×列χ2检验，P0.05为差异有统计学意义，对三组间数据进行两两比较，根据Bonfferoni调整法对两两比较检验水准进行调整(α＝0.)。
结果1．临床资料：
本组病例中，痰涂片阳性54例(43.5%)，阴性70例(56.5%)。痰菌培养阳性92例(74.2%)，阴性32例(25.8%)。初治例(86.3%)，复治17例(13.7%)。肺泡灌洗液涂片及培养均为阴性。肺外结核12例(9.7%)，其中腹腔结核5例，肠结核2例，喉结核、颈部淋巴结结核、腕关节结核、胸椎结核、结核性脑膜炎各1例。三组间比较(表1)，患者年龄、痰涂片阳性率、痰培养阳性率、初治率差异均有统计学意义(均P0.05)。三组间两两比较，淋巴管周围组患者年龄、痰涂片阳性率、痰培养阳性率明显小于小叶中心组(P0.)，初治率明显大于小叶中心组(P0.)。淋巴管周围组患者痰培养阳性率明显小于混合组(P0.)。小叶中心组与混合组间所观察临床资料差异无统计学意义。
2．CT表现：
例患者均存在微结节，淋巴管周围分布80例(64.5%)，小叶中心分布81例(65.3%)，随机分布8例(6.5%)。小叶间隔增厚83例(66.9%)，小叶内间隔增厚56例(45.2%)，支气管或支气管血管束增厚56例(45.2%)。星系或集簇征17例(13.7%)，反晕征4例(3.2%)。实变或大结节例(86.3%)，空洞74例(59.7%)，胸膜渗出25例(20.2%)，胸内淋巴腺病16例(12.9%)。淋巴管周围组35例(28.2%)，小叶中心组36例(29.0%)，混合组45例(36.3%)，随机分布组8例(6.5%)(图1，图2，图3)。三组间比较，小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、支气管或支气管血管束增厚、星系或集簇征、实变或大结节、空洞征象差异均有统计学意义(均P0.05)(表1)。三组间两两比较，淋巴管周围组中小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、支气管或支气管血管束增厚、星系或集簇征发生率明显大于小叶中心组(P0.)，实变或大结节、空洞发生率明显小于小叶中心组(P0.)。淋巴管周围组中小叶内间隔增厚、星系或集簇征的发生率明显大于混合组(P0.)。混合组中小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、支气管或支气管血管束增厚发生率明显大于小叶中心组(P0.)。
结论本研究中80例(64.5%)患者存在淋巴管周围分布微结节，表明淋巴管播散在活动性肺结核比较常见。有关这方面的影像学研究报道较少[3]，可能是对该病发病过程中淋巴管作用的了解尚处初级阶段所致。随着在这方面研究的不断深入，可能会影响该病的治疗靶点和方法，因此有必要从影像学角度予以