病例来源：广西壮族自治区妇幼保健院
病例编辑：戴李华指导老师：南边病史：
患儿男，8个月。反复发热1月，咳嗽1周，精神反应差1天；患儿家属代诉患儿于1月前无明显诱因下出现发热，热峰39.3℃，夜间明显，每天均有低热。
患儿系母孕35W出生，出生体重g，出生时否认窒息抢救史，现患儿独坐不稳，不能翻身。患儿妈妈有结核病史，系孕31周发现有“肺结核”，患儿妈妈曾与患儿亲密接触数天。
实验室检查：
血常规：白细胞17.8*10^9/L↑，红细胞4.8*10^12/L，血红蛋白85g/L↓，血小板*10^9/L↑，淋巴细胞百分率42.6%↑，中性粒细胞百分率47.9%↓，超敏C反应蛋白5.0mg/l↑，C反应蛋白20.16mg/l↑。血沉35mm/h↑。脑脊液常规生化：颜色无色，透明度清，氯.9mmol/l，葡萄糖1.43mmol/l↓，脑脊液蛋白0.94g/l↑，有核细胞数.00个/mm^3↑，单个核细胞67.00%，中性粒细胞33.00%↑。肺炎支原体抗体阴性，肺炎支原体抗体滴度1:40，细菌结核抗体（结核杆菌）阴性。结核分枝杆菌复合群DNA阳性。
CT资料
专家解读
南边老师解析：
诊断：
亚急性/慢性血行播散性肺结核
本例特点：
影像特点：
1.两肺随机分布的大小不等结节影或粟粒影，上叶、中叶前侧较为密集。病灶密度不均且整体密度偏高，边界可分辨；
2.伴随多发树芽征，空气潴留征，GGO，总体呈多灶性、多态性改变；
3.双侧锁骨上窝、腋窝、纵隔、双侧肺门、肝门区、腹膜后可见多发钙化淋巴结；脾脏可见散在点状钙化灶。
临床特点：
1.母亲确诊结核，出生后有密切接触史；
2.患儿于1月前无明显诱因下出现发热，热峰39.3℃，夜间明显，每天均有低热；
3.实验室检查：结核分枝杆菌复合群DNA阳性。
儿童因为自身免疫系统发育不完善，是结核菌易感人群，尤其5岁以下儿童。年幼儿、免疫抑制疾病（麻疹、水痘、HIV等）或长期使用免疫抑制剂的患儿，结核杆菌可以通过肺动脉进入肺循环，导致急性血性播散型肺结核，如果病原菌通过肺静脉进入体循环，可能在身体其他部位发现其踪迹，如肺、肝、肾、脾、脑组织、脑膜、视网膜等。
根据结核杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应性的不同可分为急性（一次或短时间内多次大量结核分枝杆菌侵入血流）、亚急性和慢性（在较长时间内多次小量结核杆菌侵入血流）血行播散性肺结核。亚急性/慢性血行播散性肺结核影像学表现为双肺大小不一、密度不等、分布欠均匀的粟粒影或结节影。病灶新旧不等，渗出与增殖性改变相互混杂，这都与急性播散不同。
鉴别诊断：
对于怀疑血行播散型肺结核的患儿在进行影像学诊断及鉴别诊断时，需结合病史、发病年龄、肺内结节大小和发病部位等多方面信息，进行分析和鉴别。
对于婴幼儿，尤其是新生儿，影像学发现双肺多发结节时，需考虑慢性肉芽肿病、衣原体肺炎及先天性肺结核。另外母亲孕期的结核病史，对于先天性肺结核的诊断和鉴别诊断具有重要价值。
对于大年龄组患儿，双肺结节影的鉴别诊断首先从结节影的发病部位考虑。肺结节的发病部位可分为４类，血管相关结节、呼吸道相关结节、淋巴管相关结节及混合型分布结节。在儿童，血管源性来源的结节的鉴别诊断需要考虑肿瘤血行转移、隐球菌肺炎、血源性金*色葡萄球菌肺炎及血行播散型肺曲霉菌病。与支气管关系密切的肺内多发结节病变主要考虑气管支气管结核、过敏性肺炎、巨细胞病*肺炎、肺朗格罕组织细胞增生症等。与淋巴管相关的肺弥散性结节病变可见于肺淋巴管瘤病、肺霍奇金/非霍奇金淋巴瘤及部分肿瘤的淋巴道转移，如甲状腺癌肺转移、横纹肌肉瘤肺转移。除了与上述各种炎症性、肿瘤性/样病变相鉴别，在儿童还需与特发性肺含铁血*素沉着症及一些遗传代谢性疾病导致肺间质病变，如尼曼匹克病等鉴别。
参考文献：
1.高孟秋.《WS—肺结核诊断》新标准中关于临床诊断患者判定的解析[J].结核病与胸部肿瘤,(3):-.
2.于彤,王蓓,段晓岷,等.儿童血行播散型肺结核的影像学诊断及鉴别诊断[J].中华实用儿科临床杂志年35卷10期,-页,ISTICPKUCA,.
整理：戴李华
审核：徐晓