正确答案：肺门及纵膈淋巴结结核；继发性肺结核
这是一份年的病例，各位专家的分析很精彩，也都很有道理。从开始的临床症状、CT影像、PPD结果来看诊断肺门淋巴结核的可能性大，随即开展的抗结核治疗也是有依据的，但随着抗结核治疗2个月后，CT影像复查，病变进展，需要考虑：1.诊断是否正确？2.抗结核治疗后的类赫氏反应？
如果诊断不正确，需要考虑的疾病：1.淋巴瘤：仅为右肺门和纵膈淋巴结肿大，其他部位无淋巴结肿大的证据，发热在抗感染之后明显改善，抗结核治疗之后正常不好解释；2.中心型肺癌：肺门肿块系淋巴结肿大，并无明显的团块样病变，同时CT增强后呈现的是不均匀强化不支持肿瘤的诊断；3.其他：结节病：单侧肺门淋巴结肿大相对少见；Castleman病：如果是，应属于局灶型，青年人多见，发病的中位年龄为20岁。90%病理上为透明血管型，患者呈单个淋巴结无痛性肿大，生长缓慢。因此从肺门淋巴结增大的速度来看，结节病和CD均不太支持。那么回过头来，支持结核诊断的依据有多少：1.发热；2.肺门淋巴结及纵膈淋巴结肿大；3.PPD强阳性(伴有水泡)；4.抗结核治疗后发热症状的进一步改善；那么抗结核治疗后肺内病变的进展能否可以用“暂时恶化”即“类赫氏反应”来解释？类赫氏反应的两个必要条件：1.抗结核治疗方案中需包含利福类药物；2.治疗时间至少2周以上，多数在4-8周，部分文献报告3个月可以出现；该病例似乎都符合这样的表现。当然，这个病例从诊断的角度最好有病理学证据，需要经皮肺门淋巴结穿刺(因肺内实变影理应系阻塞后肺炎的征象，通常不选择这种类型的病变进行穿刺),但这种肺门淋巴结穿刺风险较高；其次可以考虑EBUS，但年这种技术尚不普及，未能执行。那么接下来的选择：1.继续抗结核治疗；2.外科手术；如果施行外科手术，切除的范围广，如病理证实系良性病变，患者的创伤大；因此当时和家属充分沟通，考虑结核的可能较大，可以再进行抗结核治疗，肿瘤待排。
继续抗结核治疗，原方案中加用了左氧氟沙星，继续治疗1个月后，肺内病变吸收好转，淋巴结有所缩小。治疗近1年后，病变完全吸收。
该病例在治疗病变吸收好转过程中，右下肺可见散在的结节病变，结合入院前的CT影像，同时结合患者的咳嗽症状加重，可能系肿大淋巴结破溃导致的支气管播散，因此支气管淋巴瘘存在的可能性大。
部分专家提到的原发性综合征，结合该患者系建筑工人，来自辽宁省，系首次感染的可能性较小，入院前的CT原发灶不明确，因此依据不足。
最后的诊断：肺门及纵膈淋巴结结核；继发性肺结核
本份病例还有很多不完善的地方，同时分析还有很多不足，请各位专家批评指正，谢谢！
正规抗结核治疗后病变逐渐好转，复查的CT如下：
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