结核患者在我国的发病数位居全球第二，根据国家卫健委公布的最新数据显示，年全国法定传染病报告中，肺结核处于第2位，仅次于病*性肝炎。基于这样的形势，国家对肺结核患者的健康管理工作一直很重视。
1.“辖区内确诊的常住肺结核患者”，其中包括流动人口患者吗？
答：常住肺结核患者是指辖区内常住人口中的肺结核患者。具体指实际经常居住在辖区半年以上的人口。包括：
①户籍在本辖区，平时也居住在本辖区；
②户籍不在本辖区，但在本辖区居住半年及以上。不包括：户籍在本辖区，但离开本地半年以上。对于流动人口患者，只要在本辖区居住半年及以上，就属于服务对象。
2.对于住院患者，应何时对他们开展第一次入户随访？
答：要等患者出院后，才开始第一次入户随访。
3.“肺结核患者第一次入户随访记录表”如何填取药时间地点？
答：这是指患者下一次复诊取药的定点医疗机构地址和时间。
在随访后，要跟患者确定一个月后（偏远的地方是两个月后）复诊取药的定点医疗机构地址和时间。随访人员记录下这个地点和时间，以便到时提醒患者复诊取药。
4.“肺结核患者随访服务记录表”要填多少次？
答：分两种情况：
如果是基层医生对患者进行督导服药的，那么只需每月随访评估1次并记录，这样治疗6个月的患者就需要6次的随访记录表和1次的第一次入户随访表。
如果是家属督导服药或患者自服药，那么基层医生就要在患者治疗强化期（2个月）每10天随访评估1次，继续期（4个月）每月随访1次，治疗6个月的患者就需要10次的随访记录表和1次的第一次入户随访表。
5.在随访记录表中，如何填写患者的“用药”情况？
答：用药情况，是专指患者抗结核药品的使用情况，包括化疗方案、用法和药品剂型等。基层医生可以从患者的“肺结核患者治疗记录卡”（耐药患者为“耐多药肺结核患者服药卡”）中获得患者的用药情况。
6.“肺结核患者随访服务记录表”中，对于“全程管理情况”栏何时填写，如何填写？
答：患者进行结案评估后，才填写“全程管理情况”栏。在该栏中“应访视患者次数”可按照频次要求计算获得。
举例说明：
①由医生督导服药且治疗6个月的患者，应访视次数为7次（6次随访和1次第一次入户随访）；
②由家属督导服药且治疗5个月（强化期1个月，继续期4个月）的患者，应访视次数为8次（7次随访和1次第一次入户随访）。
7.“肺结核患者随访服务记录表”中，“全程管理情况”栏的应服药次数如何估算？
答：以“停止治疗日期”，减去患者在社区“开始服药日期”，并排除期间患者因不良反应而暂停服药的天数，为应服药次数；开始服药日期，可用第一次入户随访日期替换计算。
8.对于工作指标“肺结核患者管理率”，分子如何界定？
答：该指标的分子为“已管理的患者”数量。
“已管理的患者”是指基层医生对患者进行了第一次入户随访，且记录了“肺结核患者第一次入户随访记录表”的患者。
9.如何理解工作指标“肺结核患者规则服药率”的分子与分母？
答：对于该项工作指标，《规范》明确：
肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×%；
“规则服药”：指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
如计算年肺结核规则服药率，则应将年度内登记管理并完成治疗的患者，通过队列，分析每1例患者是否规则服药，如果规则服药就作为分子。分母则是指疗程已结束的患者总数（即可以进行结案评估的患者）。
10.应由谁提供农村结核病患者的健康管理服务？
答：结核病患者的健康管理服务是由基层医疗卫生机构来提供，社区医生、乡镇医生或者村医都可以实施。考虑到农村地区的地域广、交通不便利等条件，建议在农村主要由村医为患者提供管理服务。
11.凡是发现肺结核可疑者都要推介转诊吗？
答：原则上是的。
但在转诊之前，要对可疑者进行初步的鉴别诊断，排除明确的慢性支气管炎、肺气肿等疾病；有条件的基层医疗卫生机构，可对患者开展胸部X线影像检查后，再转诊疑似患者。
12.对于第一次入户，患者拒绝医生上门，可否电话访视？
答：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》没有明确规定，但原则上不允许用电话来替代第一次入户。
因为只有入户才能评估并指导患者的居住环境，以减少结核菌传播。然而现实中的确存在拒绝医生上门评估的患者，但不多。对于这类患者，我们会要求上级专业机构在之前就对患者进行重点沟通，向患者说明健康管理的意义，配合基层医生完成疗程的重要性等。
如果患者坚决拒绝（以保护隐私为由，拒绝基层医生随访），定点医疗机构则不会将该患者的名单告诉基层，基层就不需要对该患者进行管理。
肺结核患者健康管理
一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理
1.督导服药
（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2.随访评估
对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预
（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
（四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。
三、服务流程国家基本公共卫生服务项目的好处一、基本公共卫生服务概述问：什么是国家基本公共卫生服务项目？
答：国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重要工作。是我国*府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由*府承担，城乡居民可直接受益。
问：国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？
答：目前，国家基本公共卫生服务项目包括14项内容。即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、免费提供避孕药具、健康素养促进。
问：实施基本公共卫生服务项目对居民有什么好处？
答:基本公共卫生服务项目覆盖我国13亿人口，与人民群众的生活和健康息息相关。实施项目可促进居民健康意识的提高和不良生活方式的改变，逐步树立起自我健康管理的理念，提升公共卫生服务和突发应急应对能力，预防和控制传染病及慢性病的发生和流行，提高居民健康素质有重要促进作用。
二、肺结核患者健康管理问：可疑结核病患者的症状有哪些？
答：有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者。
问：纳入结核病患者管理的可以享受哪些服务？
答：1、第一次入户随访，对患者/家庭开展环境评估和健康教育；2、督导服药，在医务人员或家庭成员面视下服药；3、随访管理，10天随访一次，记录过程，安排转诊；4、分类干预，针对效果干预、调药或转诊；5、结案评估，评价疗效。
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