呼吸医师每日需要面对和处理大量的下呼吸道感染患者。根据这些年在临床上的经验，我们把常见误区归为以下几个最主要的方面，在临床上需要加以注意。
忽视临床症状体征线索的发掘；不及时拓展鉴别诊断，盲目更换抗感染药物；将病原体定植作为感染进行治疗；经验性抗感染治疗过度依赖个人经验方案；忽视重症患者抗感染药物的PK/PD和调整；将影像学吸收作为终止抗菌治疗的标准；新喹诺酮的使用延误肺结核的诊断；忽视诱发肺炎因素的干预……
常见误区1：忽视临床症状体征线索的发掘
往常，很多刚进入临床、进入规培的低年资医生会陷入这种误区，而现在的诊断技术越来越发达，这种情况只会更多，在CT、磁共振、PET-CT以及PER-MR等「高端」检查面前，很多医生可能会忽略寻找临床症状体征的蛛丝马迹，或者忽略必要的体格检查，这点大家可能都有体会。现在有很多医生把听诊器挂得很时尚，但并不一定真正用来听，诊断还是只看体检报告、CT报告。
以下仅有的几条线索，如果我们没有足够重视，很容易就忽略掉
1
可无发热或低热现象，而单纯以咳嗽为主诉
2
年老体弱的肺炎患者可能和青壮年的表现完全不一样——呼吸道症状不明显，可能会既没有咳嗽也没有发热，而表现为肺外的临床症状或体征，如神志不清、恍惚或意识改变等
3
部分患者会以其他系统症状为主，比如，肺炎支原体肺炎，它所致的肺外症状较为多见
肺部感染的部位是在肺，但我们的视野、思维的界定范围不能只局限在肺部，因为肺部炎症可以影响到全身，同理，全身的变化可能也是肺部炎症的重要表现。
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18岁，男性，长期高热，中*症状明显。
看到这张片子，再兼有高热、患者又是青壮年，*性症状明显，有经验的医生一定会想到是「通过血流到达肺部的病变」，而且可能是葡萄球菌。
详细的说，这位病人最初病灶没有出现坏死、液化，病灶呈多发空腔或蜂窝状透亮影，发展较快，常规治疗效果差，怀疑为结核可能，经过仔细体检发现上肢腋窝皮肤化脓性病灶。
后来进行了皮肤疖肿的培养和血液培养，诊断是MRSA肺炎，给予抗MRSA治疗后好转。
回过头看，因为忽视了患者的皮肤疖肿，导致延误金葡菌肺炎诊断。要重视临床症状的询问和症状相关演变的询问，体检也不能漏掉相关部分，如果病人认为有所不便，那可以请女护士、女医生陪同检查，或请同性别的医生进行检查，这样可以避免遗漏细节。
肺炎的鉴别诊断里也要注意很多：咳嗽、发热的病人未必一定是肺炎，肺炎也未必全是细菌所引起，比如肺部其它疾病，狼疮及其他结缔组织疾病导致的肺部异常表现，肺部其它疾病如肺结核、肺癌、肺血管炎性疾病、肺栓塞等，在初次影像学上均可能被认为是「肺炎」。
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女性，37岁，高热、咳嗽咳痰伴间断痰血三周。
影像学可见肺部多发病灶。而且有一些支气管充气症、有实变，还有些团块影。
三个星期不到，病灶比原来更多了，累及的范围也更广。很多医生认为是大叶性肺炎。经验性广谱抗感染治疗三个星期换了三套方案，但仍然高热、病灶仍然进展。
入院后，详细询问病史，发现患者有哮喘病史，其实有哮喘病史这一点早已明确，但具体治疗用药情况大家还都不清楚，问出来，长期服用「民间特效药」！了解之后发现里面有糖皮质激素。
后续进行了支气管镜BALF培养曲霉生长，确诊了侵袭性肺曲霉病。
回顾起来，如能早知道哮喘及「用药」史，就没必要之前三个星期使用广谱的抗生素来雪上加霜了，对于真菌感染、患哮喘长期用激素的病人，不但起不到帮助，肺部病灶还会越来越多！
治疗第18天复查，向好转的方向发展：
常见误区2：影像学拟诊「肺炎」后不及时拓展鉴别诊断，频繁更换抗感染药物
这个医院都存在，受条件的限制，医院、社区卫生中心更突出，具体表现为：一套组合治疗方案不行换另一套、不好再换，实在穷途末路后才想到转院或鉴别诊断、做相关的病原采样或活检，但那时为时已晚……
影像学「肺炎」内容广泛，多数由细菌引起，还有病*、真菌、结核、寄生虫……即使是同类病原体引起的，种类也非常多，所以如果只局限于调整抗生素经验性方案的策略，失败的概率很高。何况还有可能是非感染性因素导致的肺部炎症，所以，当抗感染治疗效果不佳时，应强调早期对拟诊「肺炎」患者进行积极的鉴别诊断。
病原学检查方法
痰液培养：2小时送检；合格:鳞状上皮10/LP，白细胞25/LP；浓度≥cfu/ml
支气管镜或人工气道吸引取样：病原体分离浓度≥cfu/ml为（+）
支气管肺泡灌洗/防污染毛刷取样：病原体分离浓度≥cfu/ml为（+）
以上三种我们都比较熟悉，特别强调无菌体液的获取及培养，NGS就是个新手段。
我们常常忽视胸腔积液和血液的培养结果，其实应该引起重视，排除皮肤污染即可确诊，如果从中检测到了不该有的病原体序列，那相当有意义。遇到高热病人时，医生可能尚且会有血培养的意识，但在胸腔积液面前，很多医生往往只想到了细胞生化常规、ADA检查。
对「经皮细针抽吸（肺穿刺）取样」的重视也不够，很多单位自己不做，其实它是非常好的标本来源。虽然是创伤性的、并发症多见，但风险和损伤是可控的，穿刺出来的标本特异性高，不仅可以做组织病理的检测，也同样可以做NGS、相关的组织病原体培养。
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女性，39岁，发热3周，咳嗽一周余。外院反复抗感染治疗更换5个方案，但是无明显治疗效果。
影像结果，注意左下肺：
大叶性肺炎？机化性肺炎？继续更换抗感染治疗方案吗？
仔细看影像学：
我们进行了血培养、穿刺培养，结果是一样的，比较少见：肠膜明串珠菌乳脂亚种
这是制备酸奶的菌种，如果出现在口咽部，就是正常菌群，但异位到下呼吸道，即会造成感染并成为致病菌。
后期的治疗效果很明显：
3/22抗感染二周：病灶缩小
4/13抗感染五周：基本完全吸收
很多病人家属都不理解：患者明明就是小小的肺炎，医院「站着进去、躺着出来」了？其实，特别是针对老年人，肺炎是死亡的最主要原因之一！如果再陷入了以上的误区中，甚至有可能出现18岁、35岁的年轻病人因肺炎去世的可怕现象。
常见误区3：鉴别定植还是感染的难点
肺部病原体的感染与定植是两种不同状态，有时确实很难区分。临床区分大多依赖于经验判断，但准确性较低。如果将感染误诊为定植，会导致抗菌药物使用不恰当、疗程不充分，甚至病情加重（如抗感染药物不良反应）等。
一方面，咳痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰重症医学科及呼吸科医生的一大难题。其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中，是上呼吸道定植菌的污染，还是下呼吸道真正的感染？
另一方面，定植是不是感染的危险因素目前仍存在争议[1][2][3]：
VonEiff等曾报道82.2％金*色葡萄球茵血症患者其菌株来源于自身鼻黏膜的定植菌。
一项Meta分析结果也证实了鼻腔有MRSA定植，其发生感染的风险是无定植者的4倍。
然而Sarikonda等报道，入住ICU患者行鼻黏膜MRSA拭子试验对于预测后续MRSA感染的敏感性仅为25％左右。
定植与感染可能互为转换，这也是个复杂的地方：
?定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害的。
?重要的是有些微生物最初是定植，在条件合适时，比如改变部位时，会转为感染（条件致病菌）。
举个例子，支气管扩张患者在发作感染加重时，铜绿假单胞菌培养含量明显增加，但好转后再检查，铜绿假单胞菌还在，这可能就意味着已经转成了定植。还要继续治疗的话，就属于把定植当作感染治疗了。大量病人是无症状的定植，而不是临床感染。目前我们存在的问题是，把图中绿色线以下、没有症状的定植当成感染治疗了：
其实，鲍曼不动杆菌的定植率高于感染发生率，DijkshoornL等就明确指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群中也是如此。
在临床上，院内获得鲍曼不动杆菌定植作为感染治疗的现象非常普遍，有些定植和感染确实难以明鉴。
I、是定植还是感染？是治疗还是观察？争议依旧……一些对照研究显示，鲍曼不动杆菌的感染并未增加死亡率；另有一些队列研究显示，伴鲍曼不动杆菌感染的患者死亡率高于对照组。
II、临床上培养到细菌，就当成感染、就认为需要治疗，这种现象十分普遍。其实，我们不应只看培养结果，应综合研判考虑，特别是要提醒：痰涂片革兰染色见到吞噬细菌、临床症状体征变化等等。ICU医生要和临床微生物实验室建立合作伙伴的关系。[4]
例如，支气管扩张的患者此次急性加重，出现*脓痰，而且痰量更多了、痰液更粘稠了、还伴有发热……根据培养也是绿脓杆菌、铜绿假单胞菌，治疗一两周后，病人症状好转，但铜绿假单胞菌依旧呈阳性，要不要治疗？
判断时，我们要看患者是不是回到了发病前的基线水平，具体表现有痰的性状明显好转，不发热了、白细胞数量下降等。这时再培养出铜绿就可以不治疗了，其实一些支气管扩张和慢阻肺的病人可能会终身携带铜绿，那难道要天天服用抗菌药物吗？答案当然是否定的。
常见误区4：经验性抗感染治疗过度依赖个人经验方案
推荐经验性治疗的方案并不是感染学组某一个个人的经验，而是根据国际国内的流行病学、耐药菌的分布趋势、应该经验性治疗的推荐选择方案来的。「经验性治疗」并非是简单的个人体会与经验，应有章可循，以循证医学证据为基础，遵循相关指南的基本指导原则。
经验用药的依据
国际国内指南：中华医学会呼吸分会CAP/HAP指南、ATS/ERS指南、日本指南、加拿大指南
国内流行病学调查资料：卫生部Mohnarin、CHINET
局部小环境耐药监测数据：医院院感中心每季度监测数据
特别提醒：不能教条、死板的去执行指南；医院每季度都有病原体耐药性的检测，外科ICU和呼吸ICU的状况可能就不尽相同，不然就容易走入误区。
病原体未明确之前，怀疑为肺部感染者应尽快选用抗生素治疗。而不恰当或不及时的经验性抗菌治疗都会对患者造成不良影响，比如研究发现，对有潜在耐药危险的呼吸机相关肺炎患者而言，不恰当的初始经验性治疗将30天死亡率从17.2%上升到50%：
不当的经验治疗增加患者死亡率[5]
而一项回顾性队列研究指出，铜绿假单胞菌菌血症未及时经验性治疗者死亡率明显升高，早期(12h)抗生素治疗的死亡率仅为19％，而晚期(72h)治疗的死亡率高达44％：
未及时经验性治疗死亡率明显升高[6]
常见误区5：忽视重症患者抗感染药物的PK/PD和调整
并不是按说明书上所写的剂量使用就万事大吉，不分病人症状的轻重、不分病人有没有基础疾病，有没有特殊治疗。经常遇到病人身在ICU，但用药方案并未根据病人的病情和脏器状态进行调整的情况，就拿常见抗生素PK/PD评价指标来说，它有时间依赖性、浓度依赖性、浓度依赖性长抗生素后效应……详情如下[7]：
重症患者PK/PD如何变化：
重症患者器官功能状态对PK/PD的影响应该加以