发热门诊建筑布局审核工作概况
《发热门诊建设标准（试行）》和《江苏省医疗机构发热门诊评估验收标准（年版）》中要求二级及以上医疗机构、具备条件的城乡基层医疗卫生机构均须设置发热门诊。我中心承担了发热门诊建筑布局审核的工作，省内有发热门诊建筑图纸审核需求的医疗机构须向质控中心提出申请，由中心组织专家对方案和图纸感控流程进行指导，具体流程如图1所示。图1医疗机构发热门诊建筑图纸审核流程截至年12月7日，我中心与各市院感质控中心完成了92家医疗机构的发热门诊建筑图纸审核指导，医院9家（9.78%）、医院53家（57.61%）、医院30家（32.61%），医院（医院）占大部分，有63家（68.48%）。92家医疗机构中，32家（34.78%）新建发热门诊或感染性疾病楼，60家（65.22%）原址或迁址改建。在审核过程中发现，大多数医疗机构总体上能够按照国家及我省的要求对发热门诊进行设置，但受建筑面积、已有建筑结构及人员配备等情况的限制，一些项目最终布局的科学性存在一定问题。经梳理后发现，问题主要集中在功能区划分、清洁区内部设置、缓冲区通道设置及“平疫结合”的体现上，现针对上述问题进行分析。建筑布局审核要点分析
功能区划分新冠肺炎的主要传播途径为呼吸道飞沫传播及密切接触传播，在相对封闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶也存在感染可能。各级文件均将“三区两通道”作为发热门诊建筑布局的基础，此概念起源于“非典”时期，并逐步发展完善，后写入《医院隔离技术规范》（WST-）。评审中发现，医院均能按照“三区两通道”的要求对发热门诊进行设置，但部分功能区的划分存在一定争议，这与各标准描述不一有关，如在《应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案》中将治疗室划分在污染区，《发热门诊建筑装备技术导则（试行）》将治疗室划分在潜在污染区，《江苏省医疗机构发热门诊评估验收标准（年版）》中将治疗室划分在污染区。专家进行商讨后认为，治疗室主要作为护士配药场所，在配药需求较小的情况下，放在污染区较为合理；但如要大量配药，在污染区着防护服进行操作必然导致难度加大、配药人员增多、防护物资消耗增多等问题，故放在潜在污染区或清洁区更为合理。与此类似，在《发热门诊建设标准（试行）》中将存放及穿戴防护用品的区域划分在潜在污染区，而《应对秋冬季新型冠状肺炎疫情医疗救治工作方案》中将防护服穿着区划分在清洁区。对于该问题，目前认为未经使用的防护用品为清洁物品，医务人员在清洁区穿戴防护用品更为合理，故我省在后期发布的《江苏省医疗机构发热门诊评估验收标准（年版）》中建议将穿戴防护用品区设置在清洁区。清洁区内部设置清洁区为无患者血液、体液和病原微生物等物质污染，且患者不应进入的区域，主要包括工作人员办公室、值班室、清洁库房、防护服穿着区，医务人员专用更衣室、浴室和卫生间等。在评审过程中发现，清洁区内部设置常常存在不合理现象，如图2为一家三级甲等医院的清洁区，修改前功能区的构成满足清洁区的要求，但布局上男女更衣室与男女卫生间（兼淋浴间）相隔较远，医务人员由缓冲区至清洁区沐浴后，须经值班室、休息室、办公室等区域进行更衣后方可离开或在清洁区办公，流线较为迂回，故建议将更衣室和卫生间相邻设置，简化流程，方便人员使用。图2某医院发热门诊清洁区缓冲区通道设置在《江苏省医疗机构发热门诊评估验收标准（年版）》中，缓冲区主要用于脱卸防护用品并作为由清洁区到污染区的过渡区域。审核过程中发现，对于由清洁区进入污染区的通道能否和由污染区进入清洁区的通道交叉的问题，存在较大争议。两者不交叉的建筑布局基本如图3所示，医务人员进入发热门诊时，在清洁区穿戴防护物品后通过缓冲间进入污染区；离开发热门诊时，先于脱卸间1脱去除防护口罩以外的防护物品，再于脱卸间2脱去防护口罩，随后进入清洁区进行沐浴更衣。两者交叉的建筑布局如图4所示，医务人员进入发热门诊时，在清洁区穿戴防护用品，依次通过缓冲间2、缓冲间1进入污染区；离开发热门诊时，在缓冲间1脱去防护口罩以外的防护物品，在缓冲间2脱去防护口罩，进入清洁区。有专家认为应该将两通道分开，以减少感染风险，但在评审中认为将两通道交叉也无妨，原因如下：首先，医务人员进入发热门诊时，在缓冲区已穿戴好防护物品，即使缓冲区存在污染的可能，人员也已防护完备，不应有感染风险。其次，在临床工作中，一般为下一班医务人员进入发热门诊后，与前一班医务人员交班完毕，前一班人员方可离开，故在时间上，两班人员在缓冲区接触机会较少，不存在由人员拥挤导致的暴露风险。最后，脱卸防护物品的风险远高于穿戴防护物品，在发热门诊面积不足的情况下，将通道的面积用于脱卸防护物品，更利于对医务人员的防护。图3缓冲区通道不交叉布局示意图图4缓冲区通道交叉布局示意图发热门诊的“平疫结合”疫情发生之前，发热门诊多为感染性疾病科门诊，主要包括肠道门诊及呼吸道门诊，大多数未严格按照呼吸道传播疾病的隔离要求进行分区，为应对疫情，医疗机构须对发热门诊进行临时改建。其中大部分机构将发热门诊重新布局，仅用于收治疑似新冠肺炎患者，随着疫情趋于平缓，常态化防控的需求日渐凸显，因此，发热门诊既要有应对疫情的能力，同时也要维持非疫情状态下的常规诊疗，做到“平疫结合”。在审核过程中发现，对发热门诊的设计仍主要考虑疫情状态，对消化道传染病及除新冠肺炎以外的呼吸道传染病的考虑存在欠缺。肠道门诊对于预防控制霍乱、诺如病*、肠出血性大肠杆菌O∶H7、志贺菌等引起的肠道传染病具有重要意义，医院发生的诺如病*院感事件警示各级医疗机构应在消化道传染病高发期提高对其重视程度，医院感染事件的发生。同时，疫情发生后，疑似结核病患者多分诊至呼吸科门诊，一定程度上增加了肺结核传播的风险，故重新规划设计发热门诊时，应考虑到除新冠肺炎以外的传染性疾病诊疗场地的规划布局，在积极应对新型冠状肺炎时，做好对其他传染性疾病的防控工作。呼吸道传播疾病的门诊应通过佩戴口罩进行防控，而非为每个病种新设独立门诊。考虑到新冠肺炎患者与普通患者共用CT存在交叉传播的风险，《江苏省医疗机构发热门诊评估验收标准（年版）》要求发热门诊须要配备专用CT，严格执行疑似患者与普通患者分开检查。发热门诊配备专用CT成本高昂，随着疫情逐步稳定，使用率愈发下降，我中心在审核时多建议将CT独立设置在发热门诊旁或对外预留独立出入口，以期在非疫情期间增加其利用率，如图5a医院CT检查室区域图纸，CT检查室位于发热门诊污染区，患者只有进入发热门诊污染区后方可进行检查；修改后图纸如图5b所示，将CT检查室靠边设置，并对外预留出入口，非疫情期间可作为普通CT检查室供非传染病患者使用。图5CT检查室布局示意图目前发热门诊建筑布局审核工作已接近尾声，除了发热门诊以外，有不少医疗机构新建了感染性疾病楼，在其建筑布局方面除了要