主诉
间断发热20天，加重伴咳嗽8天
现病史2例患儿为孪生兄弟，6岁，病史非常相似，同时因“间断发热20天，加重伴咳嗽８天”入院。入院前20天，两患儿受凉后出现发热，体温37～39℃，以午后、夜间为著，伴有精神、食欲差，盗汗，无明显咳嗽。当地给予头孢唑林、青霉素、庆大霉素等治疗，效果不佳。入院前8天，上述症状加重，出现咳嗽，体温最高39℃，当地复查胸片诊为“血行播散型肺结核”，予异烟肼、利福平、乙酰水杨酸及地塞米松治疗，同时应用头孢哌酮（先锋必），治疗1周无效，转来我院。
个人及家族史
两患儿既往体健，否认结核病接触史。
体格检查
两患儿体重分别为14kg和15kg，发育营养较差，精神萎靡，呼吸急促60/min左右，皮肤弹性稍差，卡疤（＋），颈部、颌下、耳后、腋窝、腹股沟可及*豆大小的淋巴结。双肺未闻及啰音。心脏听诊无异常。
辅助检查
两患儿外周血白细胞＞40×／Ｌ，中性粒细胞80％～81％，淋巴细胞12％～15％，单核5％～7％；血沉分别为95mm/h和69mm/h；PPD均阴性。胸Ｘ线片（见图1）：双肺弥漫粟粒影，右上肺部分融合成片，侧位肺门区可见数个结节影。
图1.
胸部ＣＴ（图2）：双肺广泛分布针尖大小粟粒高密度影，中上肺野融合成大小不等的圆环高密度影，可见清晰支气管充气影，两肺广泛间质实质浸润。
图2.
两患儿血IgE分别为IU/ml和IU／ml（正常＜50IU／ml）。CD系列正常。两次胃液找结核菌均未找到。入院时血、痰、脑脊液细菌培养（－）。双胎Ａ血CRP为mg/L。
临床诊疗经过
两患儿初诊为“急性粟粒型肺结核”，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素及激素治疗后，高热仍不退，先后加用罗红霉素、阿莫西林、克拉霉素、阿昔洛韦等均无效。双胎Ａ在住院第12天出现喘憋、胸闷、剧咳，肺部出现细湿罗音；第13天肺部出现大量湿罗音，伴有呻吟、三凹征。Ｘ线片示（图3）病变加重，透光差，大片融合。
转入ICU病房后联合应用抗菌、抗结核、抗病*、抗真菌（氟康唑）和抗卡氏肺囊虫药物，并予机械通气等处理，病情无好转。最终死于呼吸循环衰竭。气管插管吸出物培养：烟曲霉菌阳性。双胎Ａ死后尸检显示双肺弥漫性曲霉菌性支气管炎及支气管肺炎。最后诊断为侵袭性肺曲霉菌病。
追问病史，患儿来自农村，其居住附近有一面粉厂，邻近的小河里漂浮有大量的发霉物质，病前两患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。
双胎Ｂ抗结核治疗后，症状无好转，持续高热，剧烈咳嗽。于住院第16天气促加重，发绀，加用苯唑西林、氨苄西林、复方磺胺甲噁唑及氟康唑联合用药，效果不佳。住院第21天病情进一步恶化，转入ICU病房，抗感染的同时予机械通气。因两患儿临床表现极为相似，在双胎Ａ尸检确定为肺烟曲霉菌感染后，双胎Ｂ亦考虑为曲霉菌感染，给予二性霉素Ｂ静点，伊曲康唑口服，共两天。终因病情进行性加重，抢救无效死亡。
图3.
病例讨论
肺炎病原的判断对于治疗非常重要。本患儿血常规白细胞总数增高，中性分类为主，CRP升高，ESR增快，可见于细菌感染、真菌感染以及结核杆菌所致的干酪性肺炎或多种病原混合感染。患儿病史中曾应用多种广谱抗细菌药物、抗结核药物，效果欠佳，最终痰培养为烟曲霉菌，结合病理检查，考虑诊断侵袭性肺霉菌病。
侵袭性曲霉菌病诊断较困难，确诊主要靠组织学检查见到典型的菌丝及曲霉菌的培养阳性。除了培养，其他方法有抗原、抗体检测，真菌的代谢产物—（１→３）－β－Ｄ－葡聚糖检测以及PCR扩增检测曲霉菌保守序列。乳甘露糖是曲霉菌的一种多糖抗原，可通过乳胶凝集试验和ELISA法检测，用于高危人群的早期诊断。
目前，治疗曲霉菌的药物主要有三种：两性霉素Ｂ、伊曲康唑和伏立康唑，氟康唑往往无效。两性霉素Ｂ治疗总有效率为34%。近年来用于临床的脂类形式两性霉素B的疗效与两性霉素B相同，其肾脏副作用相对少，其有效率为42％～66％。对于早产儿包括≤6个月的极低出生体重儿也有效，该药剂量≤5mg／kg／d时是安全的，而且可被很好地耐受。
5－氟胞嘧啶的应用虽还有争议，但它与两性霉素Ｂ联合应用已广泛而成功地用于严重的深部真菌病，特别是对有中枢神经系统受累者。
侵袭性肺曲霉菌病病人的生存有赖于早期诊断和及时的治疗。在免疫抑制的侵袭性曲霉菌病病人中，有肺脏受累的曲霉菌感染要比没有肺脏受累的预后差得多，生存率前者不到3%，而后者可达40%。
(殷菊整理)
（本期编辑整理秦强）
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