评估和诊断乳腺肿块是肿瘤医生经常要做的工作，那么都需要做哪些检查？如何进一步诊疗？今天让我们来看看美国医生是怎么做的。
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患者就诊时可能的症状
患者常通过自检或例行体检发现异常而就诊。虽然通过自我检查发现乳腺癌的效果仍有争议，但是可以肯定的是，其有助于女性熟悉自己的身体，及时发现新出现的状况。
乳腺组织的致密度和触感因人而异，也跟年龄和生理周期有关。在乳腺的不同部位，组织也略有不同。外侧上半部分，通常摸起来不太平整，有索状和结节感，而内侧下半部分则柔软一些。一般随着年龄增加，乳腺中脂肪组织的比例也增加，乳腺就不像年轻时那么紧致。
患者可能会因如下症状而就诊：
?新出现的乳腺肿块?新的乳腺肿块或疼痛在下一个生理期过后还没有消失?现有的乳腺肿块变大或有其它变化?乳腺上的皮肤有变化，如红肿，结痂，凹陷或起皱?乳头的变化，例如，内翻或变平?乳腺有自发的分泌物
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临床检查
不论患者通过自检发现肿块还是在例行体检时发现，医生通常需要：
1.详细询问患者本人和家族乳腺病史，评估病人乳腺癌的风险
2.检查乳腺外观：不同体位时乳腺的形状和大小等外观改变，检查乳腺皮肤和乳头有无异常
3.触诊：乳腺，腋下组织和附近区域淋巴结
如果确认有乳腺肿块，根据肿块的大小、质地、边缘光滑程度、肿块的活动度以及乳腺皮肤和乳头的改变，医生大致会有一个初步的良性还是恶性的评估。
有研究认为，大约44%的乳腺癌可以通过细致的乳腺触诊发现。这个数字远远不够好，相当于一半多的乳腺癌会漏诊，尤其是不那么明显的肿块。另外医生的经验、手感和细致程度也是一个变数。所以，还需要其它的检查。
下一步是影像学检查。
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影像学检查
为了进一步评估乳腺肿块，根据病人年龄和临床检查的发现，需为患者进行一项或多项影像学检查。不同年龄的病人，第一个检查可能是诊断性乳腺X线检查，也可能是超声检查，也可能一起做。
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诊断性乳腺钼靶检查这是一种专门用于乳腺的低剂量X光检查，可以帮助医生检查乳腺肿块和其他体征及症状，比如组织增厚、皮肤凹陷或乳头内翻。
乳腺钼靶检查有筛查性和诊断性两种。比起筛查性的钼靶检查，诊断性乳腺钼靶检查可以多维、高清、集中检查乳腺的一个区域，帮助医生精确定位肿块的位置和大小（筛查性钼靶检查只用于没有任何症状的女性，通常只从两个方向成像）。
良性肿块通常边缘平整，形状圆滑。如果诊断性钼靶检查的结果不完全是良性或者有任何不确定的地方，建议做超声检查并同时取活组织做病理检查。
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超声检查利用超声波在监视器上形成乳腺内部的图像。对30岁以下的年轻女性，超声检查通常是首选。因为这个年龄段的乳腺组织质地致密，可能影响诊断性乳腺X线检查的敏感性。超声成像有助于确定乳腺肿块是实心的还是囊泡性的，后者往往含有液体。
注：亚洲女性乳腺组织较为致密，有时更适合采用超声检查。
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核磁共振（MRI）通过磁场和无线电波产生乳腺内部结构的详细图像。检查前需要静脉注射特殊的造影剂来增强图像中某些组织的外观，来帮助放射科医生判断哪些区域可能会癌变。核磁共振的图像有时候很难解释，会造成假阳性，所以通常MRI是在超声检查或者X线有问题或者不确定的情况下才使用。
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导管成像常用于乳头有分泌物时，检查导管内是否有肿瘤。
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乳腺的影像学检查报告美国的放射科有一个专门的标准化的系统来为此分级，称为乳腺影像数据和报告系统(BreastImagingReportingandDataSystem)，简称BI-RADS。
这个标准化的数医院、不同医生之间的明确而清晰地交流影像诊断结果提供了平台。目前使用的第五版的BI-RADS有6个类别，各个类别除了说明癌症的风险外还有相应的处理方法。
0：检查不完整，往往需要额外的检查或者重审以前的片子；1：阴性，常规筛查；2：良性，常规筛查；3：可能良性，短期内随访，通常6个月；4：怀疑恶性，需要组织活检。有些专家提出更详细的三个亚级来反映癌症的可能性；5：高度提示恶性，需要组织活检；6：已证实的恶性肿瘤，临床择期手术。
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病理活检取样
病理诊断是各种癌症诊断的金标准，乳腺癌也不例外。有些时候，临床触诊和影像学都模棱两可，只有取出一块组织，在显微镜下才可以查明真相。根据可疑肿瘤的大小和位置，医生可以通过不同的方法来做活检。
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核针穿刺活检最常见的一种活检方式。使用比较长而且粗一些的空心的针头，从乳腺肿块切取一个小而坚实的组织核心。这种活检可以比细针穿刺取到更多的组织。往往需要局部麻醉，在超声影像或者MRI的引导下操作。
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立体定向活检在立体定向活检过程中，乳腺被固定后，X线从几个不同角度对可疑区域的生成立体图像，医生用较粗的针取出乳腺组织样本。通常用于在乳腺X线照片上看到的微小的钙沉积物。
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细针穿刺用特殊的很细的针头，从可疑区域抽取组织或者液体样本。因为种种局限，这种方法目前已经很少用了。
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真空辅助活检麻醉后，医生在乳腺上做一个小切口，把空心针头插入可疑区域，通过链接的真空装置抽取组织样本。这种活检可以通过一个切口从多个区域取到组织。
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手术活检外科医生切开乳腺，手术切除部分肿块或整个肿块和少量周围组织。这种门诊手术通常需要麻醉。
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活检的局限性活检通常只是代表性地取了肿块的很小一部分出来，并不完全代表肿块。所以，如果病理诊断为癌症，那一定是有癌症；如果病理诊断为良性，只能说明取出来的这一小部分是良性，需要综合考虑临床及影像结果来决定下一步怎么做。另外，还要确认放射科医生取活检组织时没有错过肿瘤。
活检时，放射科医生往往会放一个极小的标记物在活检部位，并在完成活检后再做一次X光检查来确保活检位置的准确性。
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活检引起的不适/不良反应所有的活检可能会引起瘀伤，出血和肿胀。手术活检可能还会留下疤痕。根据去除组织的多少，还可能会改变乳腺的形状。
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病理诊断
活体组织取到后，会送到病理科，经过一系列流程，做成玻片，由病理医生在显微镜下做进一步检查和评估。医学从来不是非黑即白、非善即恶那么简单。即便是做为金标准的病理诊断也一样。
乳腺肿块活检的病理报告
病理报告会给出具体的病变名称，大致可以归为三类。
良性：最常见的是纤维腺瘤，还有其它一些种类。
恶性：病理医生会给出很详细的诊断，是否癌症？原位癌还是浸润性癌症？以及癌症的类型，恶性程度等等。
不典型增生或者改变：包括所有不完全是良性又没有发展到癌症的病变，这一类的病变有很多种，各种病变发展为癌症的风险也不同，所以治疗方法也不同。
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综合评估、治疗和随访
临床检查、影像学检查和病理检查这三方面的结果都出来以后，对乳腺肿块应该有很全面细致的评估了。
如果三方面检查结果都认为乳腺肿块是良性的，建议患者按照常规来筛查就可以了，也可以建议几个月后重新评估。在这期间，需建议患者注意观察肿块的变化及有无新的肿块，发现异常及时就诊。有些良性肿瘤，虽然没有癌变风险，但是由于位置、体积偏大或者应病人要求，也可能会手术切除。
如果三方面检查结果都认为是恶性的，或者影像结果不确定但病理明确诊断为恶性肿瘤时，下一步是更全面的针对癌症的评估，并与患者一起讨论治疗方案。
如果各方面结果不一致，就要具体病例具体分析了。通常需要再次活检或者手术切除。
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本文来源：同语轩
编辑：汪小鱼
图片来源：Shutterstock、作者
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