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4项原则+8条建议
机会性和慢性感染，即在免疫力低下的人群中更常见或更严重的感染，在自身免疫性炎症性风湿病（AIIRD）患者中会遇到，通常与其免疫抑制和免疫调节治疗有关。尽管人们认识到应该遵循筛查程序和预防措施，但临床实践在很大程度上是具有异质的。近期，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）为AIIRD患者的慢性和机会性感染的筛查和预防制定了首个指南，以作为常规临床实践的参考。
图1：该指南截图
4项总体原则
1、在使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）、生物制剂DMARDs（bDMARDs)、免疫抑制剂和/或糖皮质激素治疗之前，应考虑与所有AIIRD患者讨论慢性和机会性感染的风险，并定期重新评估。
应向AIIRD患者解释并讨论风险，包括如何将这些风险降至最低。
应考虑疾病活动度与感染率增加之间的联系。
应教育这些患者及时识别感染的迹象和症状，以及如何寻求相关的医疗照顾。
2、风湿病医生和其他医生之间的合作非常重要，这些专家包括但不限于传染病医生、消化科医生、肝病医生和呼吸科医生。
鉴于结核病和肝炎是AIIRD患者最常见的感染之一，所以与呼吸科医生和肝病/消化科医生进行团队合作非常重要。其他包括传染科医生、放射科医生、血液科医生和微生物学家，也在指导AIIRD患者的慢性和机会性感染的筛查和预防方面发挥关键作用。
3、在对慢性和机会性感染进行筛查和预防中应考虑个体风险因素，并定期重新评估。
已知有几个因素会增加对特定可预防感染的易感性，这些因素包括年龄、合并症（如肺部疾病）、与其他药物联合治疗以及在流行地区旅游生活史。鉴于这些因素的可变性，应定期重新评估慢性和机会性感染风险因素的存在。
4、除其他与地方性传染病有关的国家/地域性因素外，还应考虑国家准则和建议。
工作组认为，不同国家/区域采取的策略有很大差异。
结核病在世界特定地区更流行，而且不同国家的结核分枝杆菌的耐药性也不同，这反映要使用不同的治疗方案/策略来预防潜伏性结核感染的复发。
8条建议
1、在开始使用bDMARDs或tsDMARDs之前，建议对患者进行潜伏性结核感染筛查。在开始使用csDMARDs、免疫抑制剂和/或糖皮质激素（根据剂量和持续时间）之前，对潜伏性结核感染风险增加的患者也应考虑筛查。
正在接受csDMARDs和/或糖皮质激素治疗的AIIRD患者也增加了潜在结核病复发的风险。
应特别考虑对较长时间内（＞4周）接受泼尼松（或等效激素）＞15mg/d的患者进行筛查。
在开始使用bDMARDs、tsDMARDs、csDMARDs和/或糖皮质激素治疗之前，应考虑对伴有结核病风险因素的患者进行潜伏性肺结核感染筛查，这些因素包括酗酒、吸烟、与结核病患者同住、居住在流行国家和其他地区。
2、对潜伏性结核感染的筛查应遵循国家或/国际指南，通常包括胸片和γ干扰素释放试验，如有可能，还应进行结核菌素皮肤试验。
在诊断潜伏性结核感染方面，γ干扰素释放试验比结核菌素皮肤试验更好，前者受糖皮质激素、DMARDs或免疫抑制剂治疗的影响较小。故γ干扰素释放试验更适合于结核病筛查。
对γ干扰素释放试验或结核菌素皮肤试验均为阴性，且不能排除活动性结核或潜伏性结核感染的情况下，胸片筛查结核病是可行的。
3、潜伏性结核感染治疗的选择和时机应以国家和/或国际指南为指导。应特别注意与治疗AIIRD常用药物之间的相互作用。
鉴于各地区/国家在结核病负担和耐药性方面的建议，指南建议遵循相关的国家指南。
在异烟肼和肝毒性药物如甲氨蝶呤和来氟米特联合治疗的患者中，监测肝功能检查是必要的。
与利福平联合用药可能会影响JAK抑制剂和糖皮质激素的药代动力学。
4、所有考虑接受csDMARDs、bDMARDs、tsDMARDs、免疫抑制剂和糖皮质激素（根据剂量和持续时间）治疗的患者都应筛查HBV。
HBV再激活的风险取决于HBV的状态[未暴露、接种疫苗、携带者（即HBsAg阳性）]和HBV康复（抗HBcore阳性和HBsAg阴性），这应该在开始治疗AIIRD之前确定。HBV状态也有助于确定有风险的患者（例如根据职业确定谁应该接种疫苗）。
图2：乙肝病毒状态的筛查包括HBsAg、抗HBcore和抗HBs
HBsAg阳性患者（乙肝病毒携带者）可从预防治疗中受益，建议转至肝科医生进行抗病毒预防治疗。对于抗HBcore阳性和HBsAg阴性（乙肝康复）的患者，建议在基线时测量HBV-DNA和肝功能检查，然后进行定期监测。如果怀疑乙肝病毒再激活，建议转诊至肝科医生进行抗病毒治疗。对于高危患者（例如开始使用抗CD20方案治疗），可以考虑预防性治疗，而不考虑监测HBV-DNA水平。
乙肝病毒携带者将从预防治疗中受益，因此建议他们转诊至肝病科进行抗病毒预防治疗。
糖皮质激素会增加HBV再激活的风险。接受≥10mg/d泼尼松或等效量激素治疗4周的患者被认为是HBV再激活的高危人群。
对于HBV已经康复的患者（抗HBcore阳性和HBsAg阴性），HBV再激活的风险较低。
建议对肝功能和HBV-DNA水平进行基线测量，然后定期（如每3-6个月）检测肝功能和HBV-DNA水平，并进行全面预防。
特别是接受利妥昔单抗治疗的患者，无论HBV-DNA水平如何，都应该转诊至肝病科以考虑预防性治疗。
5、建议在开始使用csDMARDs、bDMARDs、tsDMARDs、免疫抑制剂和糖皮质激素（根据剂量和持续时间）之前，应考虑对患者进行慢性丙型肝炎筛查。建议对丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高或有已知危险因素的患者进行筛查。
考虑到成本效益和地域差异，对于合并有丙肝危险因素（如静脉用药）和/或肝功能异常的患者，筛查的门槛应该更低，特别是ALT。
丙肝病毒筛查包括抗HCV抗体，如果抗体阳性，则测量HCV-RNA水平。可检测到HCV-RNA的患者应考虑进行抗病毒治疗。
6、建议在使用bDMARDs治疗之前进行HIV筛查，并应在使用csDMARDs、tsDMARDs、免疫抑制剂和糖皮质激素（根据剂量和持续时间）治疗之前考虑。
7、所有开始使用csDMARDs、bDMARDs、tsDMARDs、免疫抑制剂和糖皮质激素（根据剂量和持续时间）的患者，若对水痘-带状疱疹病毒（VZV）无免疫力，应被告知接触VZV后的预防措施。
8、在使用大剂量糖皮质激素的AIIRD患者中，应考虑预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP），特别是与免疫抑制剂联合使用时。
虽然目前推荐预防的糖皮质激素治疗的最小剂量和持续时间没有定义，但有证据表明，每日剂量＞15-30mg泼尼松或等效剂量激素治疗＞2-4周，预防PCP是有益的。
免疫抑制剂与糖皮质激素联合使用会增加PCP的风险。
高龄和既往肺部疾病也是PCP的危险因素。
PCP最常用的预防方案是甲氧苄啶嘧啶/复方磺胺甲噁唑（TMP/SMZ）mg/d（单剂量）或mg/tiw。
小
结
这是EULAR关于AIIRD慢性和机会性感染筛查和预防的第一套建议。根据不同治疗、地理和其他差异，提出了四项总体原则和八条建议。这些建议为慢性和机会性感染的筛查和预防提供了指导。建议在临床上实践中采用这些建议，以标准化和优化护理，以减少AIIRD患者感染的负担。
参考文献：
[1]FragoulisGE,NikiphorouE,DeyM,etal.EULARre